การเจาะน้ำในช่องท้อง Abdominal Tapping (Paracentesis)

การตรวจร่างกายที่สนับสนุนว่ามี ascites ได้แก่ ankle swelling, increase abdominal girth, bulging flank, flank dullness, shifting dullness
ข้อบ่งชี้

• Therapeutic paracentesis ได้แก่ การทำ large-volume therapeutic paracentesis (LVP) หรือการเจาะระบายน้ำในช่องท้อง > 5 ลิตร จะช่วยลดอาการเหนื่อย ลด hepatic venous pressure gradients, intravariceal pressure, และ variceal wall tension ทำให้ลดความเสี่ยงต่อ variceal bleeding
• Diagnostic paracentesis ใน new onset ascites, หรือในรายที่สงสัย infection (เช่น spontaneous bacterial peritonitis ใน alcoholic-related cirrhosis) หรือใน AIDS (non-AIDS related cause)

ข้อควรละเว้น

• พิจารณาเรื่อง coagulopathy พบว่าโอกาสเกิด transfusion-requiring abdominal hematoma < 1% จากการศึกษาพบว่าสามารถทำหัตถการนี้ได้อย่างปลอดภัยแม้ว่า INR สูงถึง 8.7 และ platelet ต่ำถึง 19,000 (โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องตรวจ platelet count หรือ INR ก่อนทำหัตถการ) โดยไม่ต้องให้ blood product ยกเว้นในรายที่มี fibrinolysis และ DIC
• ด้าน anatomy มีโอกาส injury ต่อ bladder, bowel, และ pregnant uterus จึงแนะนำให้ปัสสาวะก่อน (หรือ catheterization) และทำ US-guided ในรายที่สงสัย adhesion, bowel obstruction, และใน 2^nd-3^rd term pregnancy; แม้ว่าจะใช้ 18-22 gauge needle แทงโดน bowel ก็จะไม่มี leakage ของ bowel content ยกเว้น intraluminal pressure > 5-10 เท่าของปกติ

วิธีการ

• ตำแหน่งในการทำให้พิจารณาจากการเจาะครั้งก่อนๆ โดยตำแหน่งที่แนะนำ (หลีกเลี่ยง large collateral veins, skin infection, scar) คือ
  • ในแนวกลางประมาณ 2 ซม.ต่ำกว่าสะดือ (avascular linea alba)
  • ตำแหน่ง RLQ/LLQ ประมาณ 4-5 ซม. cephalad + medial ต่อ ASIS (lateral ต่อ rectus sheath และ inferior epigastric artery)
  • หรือหาตำแหน่งโดยใช้ ultrasound guide (ดูเรื่อง basic US in ER)
• จัดท่าผู้ป่วย
  • ในรายที่มี ascites มากสามารถทำ RLQ หรือ LLQ approach ในท่านอนหงายและยกศีรษะขึ้นเล็กน้อย
  • ในรายที่มี ascites น้อยกว่า อาจทำ midline infraumbilical approach ในท่า lateral decubitus
• Universal protocol, sterile technique, และ local anesthesia
• LVP มักใช้ metal needle (16-, 18-gauge needle) หรือ spinal needle ในคนอ้วน (ไม่แนะนำ plastic sheath needle เพราะมักจะงอและ plastic อาจขาดเข้าไปใน peritoneal cavity) หรือ Caldwell needle/cannula
  • ถ้าทำ diagnostic ให้ใช้เข็มขนาดเล็ก (20-, 22-gauge needle) เพราะโอกาส leak น้อยกว่า
• แทงเข็มตั้งฉากกับผิวหนัง หรือใช้ Z-track technique (ดึงผิวหนังให้เลื่อนต่ำลงมา 2 ซม.) ค่อยๆแทงเข็มสลับกับดูดทีละ 5 มม. (ไม่ดูดตลอดเพราะอาจทำให้ bowel หรือ omentum โดนดูดทำให้เข็มตัน) เมื่อดูดได้ fluid ให้ติดประคองเข็มไว้ให้อยู่กับที่ ถ้าน้ำหยุดไหลให้ลองหมุนเข็มและแทงลึกเข้าไปอีกทีละ 1-2 มม.
• ปริมาณ ascites ที่จะระบายออกขึ้นกับประวัติการเจาะครั้งก่อนๆ ปกติอย่างน้อย 5-6 ลิตร (LVP) บางครั้งได้ถึง 10-12 ลิตร สำหรับการ diagnostic ให้ดูดออก 200-500 mL (หรือมากกว่านี้ถ้า flow ไหลดี)
• เมื่อเสร็จให้เอาเข็มออกและติด adhesive bandage
• LVP แนะนำให้สังเกตอาการ 2-4 ชั่วโมง แนะนำการรักษาอื่นๆ เช่น restrict sodium < 2 mg/d, diuretic (spironolactone, furosemide)