วิวัฒนาการของการผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยกล้อง เริ่มต้นในปี ค.ศ.1987 โดย Mouret ศัลยแพทย์จากประเทศฝรั่งเศส ได้รายงานการผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยกล้องสำเร็จเป็นครั้งแรก [1]  ต่อมาในปี ค.ศ.1989 Duboisและคณะ จากประเทศฝรั่งเศส [2] รวมทั้งReddickและคณะจากประเทศสหรัฐอเมริกา ได้รายงานผลการผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยกล้องลงในวารสารทางการแพทย์เป็นครั้งแรกภายในปีเดียวกันนั้นเอง [3]  จากนั้นมาการผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยกล้อง ก็เริ่มเป็นที่นิยมแพร่หลายอย่างรวดเร็ว  ในประเทศสหรัฐอเมริกา  ประเทศในทวีปยุโรป  และกระจายไปทั่วโลก สำหรับในทวีปเอเชีย การผ่าตัดด้วยกล้องได้เผยแพร่เข้ามาที่ประเทศสิงคโปร์เป็นประเทศแรกในเดือนกุมภาพันธ์ ปี ค.ศ.1990 ต่อมาก็เริ่มขึ้นที่ประเทศญี่ปุ่นในเดือน พฤษภาคม ค.ศ.1990 [4]  และหลังจากนั้นก็กระจายไปทั่วทวีปเอเชีย รวมทั้งประเทศไทยด้วย การผ่าตัดด้วยกล้องเมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดวิธีเดิมแล้ว แผลผ่าตัดจะเล็กกว่ามีผลต่อความสวยงามของหน้าท้อง อาการปวดน้อยกว่า การอยู่ในโรงพยาบาลสั้นกว่า กลับไปทำงานได้รวดเร็วกว่า เมื่อพิจารณาถึงผลกระทบจากการที่ต้องเปิดแผลให้กว้างด้วยการผ่าตัดวิธีเดิม มีหลายประการ ได้แก่  ความเจ็บปวดจากแผลผ่าตัด ความรู้สึกชา หรือเจ็บเสียวบริเวณผิวหนัง การสูญเสียน้ำจากช่องท้องในระหว่างการผ่าตัด การเกิดไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัด การติดเชื้อของแผลผ่าตัด  แผลเป็นที่เกิดขึ้นภายหลัง ซึ่งมีผลต่อความสวยงามของหน้าท้อง [5] การผ่าตัดด้วยกล้องจึงได้รับความนิยมมากขึ้น ปัจจุบันได้มีการยอมรับกันแล้วว่าการผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยกล้องปลอดภัย มีผลดี ถ่ายทอดกันไปทั่วโลกแล้ว ว่าเป็นการรักษาที่เข้ามาทดแทนการผ่าตัดเปิดหน้าท้องวิธีเดิม และได้มีการพัฒนาฝีมือการผ่าตัดด้วยกล้อง เข้ามาใช้ในการรักษาทางศัลยกรรมที่ก้าวหน้ามากขึ้นกว่าการผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยกล้องธรรมดา เช่น ผ่าตัดสำรวจทางเดินน้ำดีด้วยกล้อง (CBD Exploration), การผ่าตัดเปลี่ยนทางเดินน้ำดี (drainage procedures), การผ่าตัดเนื้องอกของตับ (hepatectomy) หรือ แม้แต่ การผ่าตัดเนื้องอกบริเวณทางเดินน้ำดีส่วนปลาย (Wipple’s operation) ก็มีศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญจากต่างประเทศหลายท่านสามารถทำได้ 

Materials and Methods

              ผู้ป่วยชายไทย อายุ 77 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคนิ่วทั้งในถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี  ได้รับการรักษาโดยทำ endoscopic sphincterotomy และ พยายามลากเอานิ่วในท่อน้ำดีออก แต่ทำไม่สำเร็จ และมีนิ่วติดแน่นอยู่บริเวณส่วนปลายของทางเดินน้ำดี (packed stones) (รูปที่1A, B) จึงต้องนำเอาไปทำการผ่าตัดรักษาด้วยวิธี laparoscopic choledochoduodenostomy[6] การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด อาทิเช่น การถ่ายภาพรังสีของปอด การตรวจคลื่นหัวใจ การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็น การจัดท่านอนหงาย การดมยาสลบ แผลผ่าตัด และขั้นตอนอื่นๆทุกอย่างจะกระทำเช่นเดียวกันกับวิธีการผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยกล้องปกติทุกประการ วิธีการผ่าตัด จะเลาะบริเวณ duodenum และ common bile ductให้เห็นทุกอย่างชัดเจนก่อน แล้วเปิดcommon bile duct ดึงเอา ERCP stent ออก (รูปที่2A)  ตัด common bile ductให้ขาดจากกัน แล้วเย็บปิดท่อส่วนล่างด้วยวิธี Intracorporeal continuous suture (รูปที่2B) นำเอาท่อส่วนบนมาเย็บกับ duodenum เปิดผนังของลำไส้ เย็บเชื่อมต่อ posterior anastomosis ด้วย Intracorporeal interrupted suture (รูปที่2C)  เย็บผูกsilicone tube เอาไว้เป็น internal stent (รูปที่2D)   เย็บปิด anterior anastomosis ด้วย Intracorporeal continuous suture(รูปที่2E) ) ต่อไปก็ทำการผ่าตัดถุงน้ำดีออกด้วยวิธีที่คุ้นเคยกันมาเป็นนาน เสร็จแล้ววาง drainไว้หลายๆอัน เย็บปิดแผลผ่าตัดเป็นการเสร็จสิ้นการผ่าตัด (รูปที่2F) 

การผ่าตัดวิธี laparoscopic choledochoduodenostomy ในผู้ป่วยรายนี้ ใช้เวลาในการผ่าตัดทั้งสิ้น 175 นาที ไม่พบว่ามีภาวะแทรกซ้อนในระหว่างการผ่าตัด หรือ ภายหลังการผ่าตัด  ระยะเวลาที่อยู่ภายในโรงพยาบาลภายหลังการผ่าตัด 7 วัน และจากการติดตามภายหลังการรักษาตามระยะเวลาที่กำหนดไว้ พบว่า ผู้ป่วยมีสุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์ ตับและทางเดินน้ำดีเป็นปกติดี ไม่มีอาการชองโรคที่เคยเป็นอีกเลย

Discussion

              โรคนิ่วในถุงน้ำดี และทางเดินน้ำดี [7] พบในหญิงมากกว่าชายในอัตราส่วน 1.5 : 1 อายุระหว่าง 40-60 ปี พบว่าผู้ป่วยมีนิ่วในถุงน้ำดีตำแหน่งเดียว 75% , นิ่วในท่อน้ำดีตำแหน่งเดียว 10-20% , มีร่วมกันทั้งสองแห่ง 15% และนิ่วในท่อน้ำดีในตับ 2%  ส่วนประกอบที่สำคัญของนิ่ว คือ cholesterol, bile pigment, และ calcium ผู้ป่วยในประเทศแถบตะวันตกส่วนใหญ่จะเป็น cholesterol stones แต่กลุ่มประเทศในทวีปเอเชียส่วนใหญ่จะเป็น pigmented stones (30-80%)  จำนวนผู้ป่วยที่มีนิ่วในถุงน้ำดี เกินกว่า 50% มักจะไม่มีอาการ และโอกาสที่จะเกิดปัญหามีน้อยกว่า 25 % ในเวลา 10 ปี   สำหรับการรักษาผู้ป่วยที่มีนิ่วทั้งในถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี อาจจะมีทางเลือกได้หลายวิธี  ได้แก่ การผ่าตัดชนิดเปิดหน้าท้อง (open cholecystectomy) และเปิดสำรวจท่อทางเดินน้ำดี (common bile duct exploration) หรือ ทำ endoscopic sphincterotomy และ ลากเอานิ่วในท่อน้ำดีออกแล้วตามด้วย laparoscopic cholecystectomy หรือทำ laparoscopic cholecystectomy และ laparoscopic common bile duct exploration แต่ในบางครั้งอาจมีเหตุจำเป็นต้องผ่าตัดเพื่อเปลี่ยนทางเดินน้ำดี (drainage procedures) ซึ่งควรจะทำในกรณีต่อไปนี้ คือ มี multiple stones ซึ่งไม่แน่ใจว่าเอาออกได้หมด  มีนิ่วใน intrahepatic duct ซึ่งเป็น primary stones และเอาออกไม่ได้หมด กรณีที่มีการอุดตันของท่อน้ำดีส่วนล่าง โดยไม่สามารถผ่าน Bake’s dilator ลงไปใน duodenum ได้ หรือทำ operative cholangiography แล้วสารทึบรังสีไม่สามารถผ่านลงไปใน duodenum ได้ ซึ่งอาจจะเกิดจากการมีนิ่วติดแน่นอยู่ (packed stones)  หรือท่อน้ำดีตีบตัน  เนื่องจากมี process ของ chronic pancreatitis   การผ่าตัดเปลี่ยนทางเดินน้ำดี มีวิธีการผ่าตัดได้หลายวิธี  ได้แก่ choledochoduodenostomy, choledochojejunostomy หรือ sphincteroplasty ซึ่งเป็นการผ่าตัดที่ทำได้ยากหากว่าจะทำการผ่าตัดด้วยกล้อง แต่ก็ไม่เกินความสามารถของศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญการผ่าตัดด้วยกล้อง ซึ่งต้องมีการพัฒนาฝีมือการผ่าตัด และเผยแพร่กันต่อไป เพื่อที่ได้จะเป็นประโยชน์ ต่อวิทยาการทางการแพทย์ในอนาคต ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาโดยทำ endoscopic sphincterotomy และ พยายามลากเอานิ่วในท่อน้ำดีออก แต่ทำไม่สำเร็จ และมีนิ่วติดแน่นอยู่บริเวณส่วนปลายของทางเดินน้ำดี (packed stones) จึงจำเป็นที่จะต้องได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดเปลี่ยนทางเดินน้ำดี (drainage procedures) โดยการผ่าตัด laparoscopic choledochoduodenostomy เป็นการผ่าตัดด้วยกล้องที่นำเอาทางเดินน้ำดีส่วนล่าง (common bile duct) ไปต่อเข้ากับลำไส้เล็กส่วนต้น (duodenum) ด้วยวิธี end to side anastomosis โดยตัดทางเดินน้ำดีให้ขาดจากกัน แลัวเย็บปิดปลายล่าง และนำเอาปลายทางเดินน้ำดีส่วนที่ออกมาจากตับไปต่อกับด้านข้างของลำไส้เล็กส่วนต้น ผลการรักษาเป็นที่น่าพอใจ

ปัจจุบันศัลยแพทย์ส่วนใหญ่เคยชินอยู่กับการผ่าตัดเปิดหน้าท้องที่สืบทอดกันมานานแล้ว และมักจะไม่ค่อยชำนาญเกี่ยวกับการผ่าตัดด้วยกล้องซึ่งเป็นวิวัฒนาการใหม่ แต่ในอนาคตการรักษาผู้ป่วยทางศัลยกรรมในหลายสาขา อาจจำเป็นที่จะต้องใช้ความชำนาญด้านผ่าตัดด้วยกล้องเข้ามาช่วยอีกมาก การฝึกฝนด้วยตนเอง หรือศึกษาจากผลงานของศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญท่านอื่น จะเป็นประโยชน์เป็นอันมาก ในการเพิ่มพูนความรู้ และความชำนาญด้านการผ่าตัดด้วยกล้องให้มากขึ้น สามารถที่จะรักษาผู้ป่วยในสาขาต่างๆทางศัลยกรรมได้มากขึ้นกว่าในปัจจุบัน ซึ่งส่วนใหญ่ทำกัน เฉพาะการผ่าตัดถุงน้ำดีเพียงอย่างเดียว