การตัดชิ้นเนื้อจากต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลส่งตรวจ (Sentinel lymph node biopsy)

การตัดชิ้นเนื้อจากต่อมน้ำเหลือเซนติเนล (Sentinel  lymph  node  biopsy) ใช้ตรวจผู้ป่วยมะเร็งเต้านม ต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล (Sentinel  lymph node)  หมายถึง ต่อน้ำเหลือต่อมแรกที่รับน้ำเหลืองจากเซลล์มะเร็ง หากสามารถนำต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลมาพิสูจน์ได้ว่าไม่มีการกระจายของเซลล์มะเร็ง ก็ไม่มีความจำเป็นในการเลาะต่อมน้ำเหลืองที่เหลือออก

                วิธีการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลในปัจจุบันขั้นตอนที่สำคัญ ดังนี้
                ขั้นตอนที่ 1 ฉีดสารนำร่องเพื่อศึกษาทางเดินน้ำเหลืองว่าเซลล์มะเร็งเคลื่อนที่ไปตามทางเดินน้ำเหลืองทิศทางใดบ้าง
                ขั้นตอนที่ 2 นำต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล (ซึ่งได้รับสารนำร่องมาสะสมอยู่) ออกมาตรวจว่ามีการกระจายของโรคมาหรือยังสารนำร่องที่ใช้อยู่ในปัจจุบันมี 2  ชนิด คือ สารที่เป็นสี เรียกว่า  ไอโซซัลแฟน (isosulfan) และสารกัมมันตรังสีเทคนิเซียม (technetium-99  m;  ^99mTc) ส่วนการผ่าตัดนำต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลออกมาตรวจ  ศัลยแพทย์จะผ่าตัดแผลขนาดเล็กที่รักแร้เพื่อตรวจหาสารนำร่องที่มาติดที่ต่อมน้ำเหลืองด้วยการทองหาสีไอโซซัลแฟน หรือใช้เครื่องมือตรวจวัดสารกัมมันตรังสี เมื่อพบต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลแล้วก็จะนำต่อมน้ำเหลืองนั้นส่งให้พยาธิแพทย์ตรวจทันที ด้วยวิธีการตรวจอย่างด่วน (frozen  section) ซึ่ง จะทราบผลภายในเวลา 30-40 นาที (ในระหว่างการผ่าตัด) จากผลการตรวจต่อมน้ำเหลืองด้วยวิธี  frozen  section ศัลยแพทย์จะสามารถตัดสินใจได้ว่าจะต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองทีรักแร้ออกทั้งหมดตามวิธีมาตรฐาน ในกรณีที่พบว่ามีการกระจายของเซลล์มะเร็งมายังต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลแล้ว  หรือว่าไม่ต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองในกรณีที่พบว่าไม่มีการกระจายของเซลล์มะเร็งมายังต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล

วัตถุประสงค์
เพื่อแยกแยะต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลที่รักแร้ว่ามีเซลล์มะเร็งหรือไม่

การเตรียมผู้ป่วย
1.บอกผู้ป่วยว่าการตรวจนี้  เพื่อดูว่าเซลล์มะเร็งแพร่กระจายไปยังระบบน้ำเหลืองหรือไม่ อาจต้องผ่าตัดเอาเนื้อมะเร็งและเนื้อเต้านมรอบ ๆ มะเร็งออก (lumpectomy) หรืออาจตัดเฉพาะเต้านมออกโดยไม่มีการเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ (mastectomy)
2.บอกผู้ป่วยว่าการฉีดสารกัมมันตรังสี (radioactive  substance) เข้าใต้ผิวหนังผู้ป่วยจะไม่สัมผัสกับรังสี รังสีที่ได้รับจะน้อยกว่าการทำเอกซเรย์ทรวงอก (chest  X – ray)

การตรวจและการดูแลหลังตรวจ
1.จัดท่านอนบนเตียงให้ผู้ป่วยในห้องเวชศาสตร์นิวเคลียร์
2.ใช้เข็มเบอร์ 25G แดสารกัมมันตรังสีเทคนิเซียม (^99mTc) ในขนาดมาตรฐานรอบ ๆ ก้อนที่คลำได้ สำหรับก้อนเนื้อที่คลำไม่ได้การฉีดจะต้องใช้อัลตราซาวนด์หรือแมมโมแกรมช่วยในการทำงาน  หากก้อนเนื้องอกถูกตัดไปเรียบร้อยแล้ว ให้ฉีดไปรอบ ๆ  ฐานของก้อนเนื้องอก
3.ถ่ายภาพรักแร้ที่ตำแหน่งของต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล ด้วยกล้องแกมมา (gamms) ทำเครื่องหมายที่ผิวหนังด้วยหมึกที่ลบไม่ได้  และบันทึกไว้ในแผ่นบันทึก
4.นำผู้ป่วยไปยังห้องผ่าตัด และให้ยาสลบตามความเหมาะสม
5.ฉีดสี (blue  dye) รอบ ๆ เนื้อเยื่อที่ตัดชิ้นเนื้อทันทีโดยใช้เข็มเบอร์  25G
6.ภายใน 10-15 นาทีของการฉีดสี  ให้ตัดชิ้นเนื้อขนาดเล็ก ๆ ที่รักแร้เหนือบริเวณต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล (sentinel  ltmph  node) ที่สงสัย     แพทย์ผ่าตัดบริเวณแนวของต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล
7.ใส่ชิ้นเนื้อในฟอร์มาลินนาน  24 – 48 ชั่วโมง
8.การดูแลหลังผ่าตัด ปกติไม่มีการดูแลหลังตรวจเป็นพิเศษ

ข้อควรระวัง
1.เพราะว่า ^99mTc  เป็นกัมมันตภาพรังสี (radioactivity)
2.ผู้ป่วยน้อยคนที่จะแพ้สารกัมมันตรังสีเทคนิเซียม (^99mTc) หรือสี (blue  dye) แต่ควรสังเกตอาการแสดงการแพ้ยา (เช่น การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังและการหายใจลำบาก)

ผลการตรวจที่เป็นปกติ
การตรวจพบชิ้นเนื้อของต่อมน้ำเหลืองเป็นปกติ (normal  lymph  node biopsy)
           
ผลการตรวจที่ผิดปกติ
ชิ้นเนื้อที่ตัดจากต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลในผู้ป่วยมะเร็งเต้านม (breast cancer) และมะเร็งไฝ (melanoma) พบว่าผิดปกติ   และสามารถแยกแยะระหว่างเซลล์มะเร็งไฝ  หรือเซลล์มะเร็งเต้านมได้  สิ่งที่พบเหล่านี้จะบ่งชี้ว่ามีการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองหรือไม่ และเพื่อเป็นแนวทางของพยากรณ์โรคและการรักษา