การรักษา หืด

                1. เมื่อมีอาการหอบหืดกำเริบฉับพลัน ให้สูดยากระตุ้นบีตา 2) ทันที ถ้าไม่มียาชนิดสูด ให้ฉีดยากระตุ้นบีตา 2 เข้าใต้ผิวหนังแทน ถ้ายังไม่ทุเลา สามารถให้ยาสูดหรือยาฉีดดังกล่าวซ้ำได้อีก 1-2 ครั้งทุก 20 นาที

                     หากผู้ป่วยรู้สึกหายดี ให้ทำการประเมินอาการสาเหตุกระตุ้น  และประวัติการรักษาอย่างละเอียด

                    ในกรณีที่มีประวัติเป็นโรคหืดและมียารักษาอยู่ประจำ ถ้าป่วยมีอาการตอนกลางวันไม่เกิน 2 ครั้ง/สัปดาห์ สามารถทำกิจกรรม ต่างๆ ในชีวิตประจำวันได้เป็นปกติ และไม่มีอาการตอนกลางคืน ก็ให้การรักษาแบบกลุ่มที่ควบคุมโรคได้ โดยให้ใช้ยาที่เคยใช้อยู่เดิมต่อไป

                     ในกรณีที่ผู้ป่วยเพิ่งมีอาการครั้งแรกและไม่เคยได้รับยารักษามาก่อน ควรเริ่มให้การรักษาขั้นที่ 2 และถ้ามีอาการรุนแรงก็ควรเริ่มให้การรักษาขั้นที่ 3 ควรส่งตรวจสมรรถภาพของปอด ให้สุขศึกษาและคำแนะนำในการปฏิบัติตัวต่าง ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งวิธีการใช้ยาที่ถูกต้อง และการหลีกเลี่ยงสาเหตุกระตุ้น

                     ควรติดตามผู้ป่วยทุก 1-3 เดือน เพื่อประเมินอาการและปรับเปลี่ยนขั้นตอนการรักษาที่เหมาะสม

                     2. ผู้ป่วยมีอาการกำเริบและมีลักษณะข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ ควรส่งโรงพยาบาลด่วน

• ไม่ตอบสนองต่อการรักษาข้างต้นภายใน 1-2 ชั่วโมง มีอาการหอบต่อเนื่องมานานหลายชั่วโมง หรือ มีภาวะขาดน้ำร่วมด้วย
• มีอาการหอบรุนแรง ซี่โครงบุ๋ม ปากเขียว มีอาการสับสน ซึม หรือพูดไม่เป็นประโยค
• มีประวัติเคยเป็นโรคหืดรุนแรง  เคยรับการรักษาในห้องอภิบาลผู้ป่วย (ไอซียู) เนื่องจากโรคหืดมาก่อน กำลังกินหรือเพิ่งหยุดกินยาสตีรอยด์ หรือใช้ยาบีตา 2 ออกฤทธิ์สั้นสูดบ่อยกว่าทุก 3–4 ชั่วโมง
• มีอาการหอบเหนื่อยที่สงสัยว่าเกิดจากสาเหตุร้ายแรงอื่น ๆ เช่น 

                 -  มีไข้และใช้เครื่องฟังตรวจปอดมีเสียงกรอบแกรบ (crepitation) หรือสงสัยว่าเป็นปอดอักเสบ  หรือหลอดลมฝอยอักเสบ
                 -  มีอาการเท้าบวม  หลอดเลือดคอโป่ง ความดันโลหิตสูง หรือสงสัยมีภาวะหัวใจวาย 

                 -  มีอาการเจ็บหน้าอกรุนแรง มีประวัติเป็นโรคหัวใจ หรือสงสัยเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย 

                          แพทย์มักจะรับตัวผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาลในรายที่ยังไม่ทราบสาเหตุชัดเจน อาจต้องทำการตรวจพิเศษเพิ่มเติม เช่น เอกซเรย์ปอด  ตรวจสมรรถภาพของปอด ตรวจเลือด ตรวจเสมหะ ตรวจคลื่นหัวใจ เป็นต้น

                           การรักษา ในรายที่วินิจฉัยว่าเป็นโรคหืดกำเริบรุนแรงหรือภาวะหืดต่อเนื่อง มีแนวทางในการรักษาดังนี้

• ให้ออกซิเจน และสารน้ำ (น้ำเกลือ)

• ให้ยาขยายหลอดลม ได้แก่ ยากระตุ้นบีตา 2 ออกฤทธิ์สั้น ชนิดสูด 2-4 หน (Puff) ทุก 20นาทีในชั่วโมงแรก ต่อไป 2-4 หน  (puff) ทุก 3-4 ชั่วโมง สำหรับในรายที่เป็นรุนแรงเล็กน้อย หรือ 6-10 หน (Puff) ทุก 1-2 ชั่วโมง สำหรับในรายที่เป็นรุนแรงปานกลางถึงมาก

• ให้สตีรอยด์ชนิดสูดในขนาดสูงกว่าเดิม

• ในรายที่มีอาการรุนแรงปานกลางและมากให้สตีรอยด์  ชนิดฉีดหรือกิน อาจให้เมทิลเพร็ดนิโซโลน 40-60 มก.(เด็ก 1 มก/กก.)  ฉีดเข้าหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง หรือในรายที่กินได้ ให้กินเพร็ดนิโซโลน 40-60 มก.(เด็กให้ขนาด 1-2 มก./กก/วัน) วันละครั้งเมื่ออาการดีขึ้น (มักได้ผลภายใน 36-48 ชั่วโมง) ก็ให้กินเพร็ดนิโซโลนต่อจนครบ 5 วัน

• ในรายที่หอบรุนแรงจนเกิดภาวะทางเดินหายใจล้มเหลว อาจต้องใส่ท่อหายใจและเครื่องช่วยหายใจและแก้ไขภาวะผิดปกติต่าง ๆ  พร้อมกัน

                         เมื่อควบคุมอากาได้แล้ว แพทย์จะนัดติดตามดูอาการภายใน 2-4 สัปดาห์ 

                     3. ผู้ป่วยที่เป็นโรคหืดทุกราย แพทย์จะพิจารณาให้การรักษาระยะยาวเพื่อควบคุมอาการให้น้อยลง ป้องกันอาการกำเริบรุนแรงเฉียบพลัน  ฟื้นฟูสมรรถภาพของปอดให้กลับคืนสู่ปกติ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน ป้องก้นการเกิดภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นอย่างถาวร โดยมีแนวทางการดูแลรักษาดังนี้

ก. ประเมินความรุนแรงของโรค โดยพิจารณาจากอาการแสดงร่วมกับการตรวจสมรรถภาพของปอด (ดูค่า  FEV1 และ PEF)

ข. ให้ยารักษาโรคหืด  ซึ่งมีการเลือกใช้ชนิดและขนาดของยาตามระดับของการควบคุมโรค ดังนี้

• กลุ่มควบคุมได้  ให้การรักษาตามขั้นตอนเดิมต่อไปอย่างน้อย 3 เดือน  แล้วค่อยๆ  ปรับลดขั้นตอนลงทีละน้อย (เช่น จากขั้นที่ 3 เดิมลงเป็นขั้นที่ 2 และ 1 ตามลำดับ) จนกว่าจะใช้การรักษาขั้นที่ต่ำสุดที่ยังสามารถควบคุมอาการได้

• กลุ่มควบคุมได้บางส่วน และกลุ่มควบคุมไม่ได้  ควรปรับเพิ่มขั้นตอนการรักษาจนกว่าจะสามารถควบคุมอาการได้ภายใน 1 เดือน ก่อนปรับยาควรทบทวนว่าผู้ป่วยมีการใช้ยาตามสั่ง และใช้ถูกวิธีหรือไม่รวมทั้งได้หลีกเลี่ยงสาเหตุกระตุ้นหรือไม่ และแก้ไขให้รวมทั้งได้หลีกเลี่ยงสาเหตุกระตุ้นหรือไม่ และแก้ไขให้ถูกต้องเสียก่อน

                หลังจากควบคุมอาการได้แล้ว ก็ควรติดตามผลการรักษาต่อไปทุก 1-3  เดือน และปรับขั้นตอนการรักษาให้เหมาะกับระดับของการควบคุมโรค  ซึ่งสามารถแปรเปลี่ยน (ดีขึ้นหรือเลวลง) ไปได้เรื่อย ๆ 

                ส่วนยาที่ใช้รักษาโรคหืด แบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม ได้แก่

• ยาบรรเทาอาการ  (reliever medication)  นิยมใช้ยากระตุ้นบีตา 2 ออกฤทธิ์สั้นชนิดสูด ซึ่งออกฤทธิ์ขยายหลอดลมได้เร็ว และมีผลข้างเคียงน้อยกว่าชนิดฉีดและชนิดกิน ใช้สูดเมื่อมีอาการ และให้ซ้ำได้เมื่ออาการกำเริบ แต่ไม่ควรเกินวันละ 3-4 ครั้ง

                ในรายที่สูดไม่ได้ อาจใช้ยากระตุ้นบีตา 2 ออกฤทธิ์สั้นชนิดกิน หรือที่โอฟิลลีนออกฤทธิ์สั้นชนิดกินแทน ส่วนยากระตุ้นบีตา 2 ชนิดฉีดจะใช้เฉพาะเมื่อมีอาการรุนแรงเฉียบพลัน

                ในกรณีที่ใช้ยาสูดชนิดนี้เพียงอย่างเดียวไม่ได้ผลเต็มที่ อาจใช้ยาขยายหลอดลมกลุ่มแอนติโคลิเนอร์จิก ได้แก่ ไอพราโทรเพียมโบรไมด์ชนิดสูดแทนหรือใช้ร่วมกันซึ่งจะเสริมให้ควบคุมอาการได้ดีขึ้น

• ยาควบคุมโรค (controller  medication)ผู้ป่วยที่ต้องให้การรักษาตั้งแต่ขั้นที่ 2 ถึง 5 แพทย์จะให้ยาควบคุมโรค ซึ่งมีฤทธิ์ต้านการอักเสบ ลดการอักเสบการบวมของผนังบุหลอดลม ยากลุ่มนี้ถือเป็นยาหลักในการรักษาโรคหืดเรื้อรัง  ซึ่งเมื่อใช้อย่างต่อเนื่องเป็นเวลานานจะทำให้ควบคุมโรคและลดการกำเริบของโรคได้ยากลุ่มนี้ได้แก่

         -  สตีรอยด์ชนิดสูด (inhaled  glucocorticosteroid / ICS เช่น บีโคลเมทาโซนไดโพริโอเนตบูดีโซไนด์ ฟลูนิโชไลด์ ฟลูทิคาโซน ไตรแอมซิโนโลน อะเซโทไนด์ เป็นต้น มักใช้เดี่ยวๆ ในการรักษาขั้นที่ 2 และ 3 หรือใช้ร่วมกับยาอื่นในการรักษาขั้นที่ 3-5 ยากระตุ้นบีตา 2 ออกฤทธิ์นาน  เช่น Formoterol  หรือ salmeterol ชนิดสูด bambuterol ชนิดกิน เป็นต้น มักใช้ร่วมกับสตีรอยด์ชนิดสูดในการรักษาขั้นที่ 3-5

          -  ยาต้านลิวโคทรีน (leukotriene modi-Fier) เช่น montelukast หรือ zafirlukast ชนิดกิน เป็นต้น ยานี้สามารถใช้เดี่ยว ๆ
ในการรักษาขั้นที่ 2 หรือใช้ร่วมกับยาอื่นในขั้นที่ 3-5 ใช้ได้ผลดีในผู้ป่วยที่เป็นหืดจากยาแอสไพริน หรือการออกกำลังกาย รวมทั้งในรายที่มีโรคหวัดภูมิแพ้ร่วมด้วย

           -  ที่โอฟิลลีนออกฤทธิ์นานชนิดกิน  มักใช้ร่วมกับยาอื่นในการรักษาขั้นที่ 3 – 5 

           - เพร็ดนิโซโลนชนิดกิน มักใช้ร่วมกับยาอื่นในการรักษาขั้นที่ 5 ขนาด 5 -10 มก.วันละครั้ง สักระยะหนึ่งจนกว่าจะดีแล้วจึงค่อยหยุดยา

            - ยาต้านไอจีอี (amti-IgE) เช่น omali-zumab  ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง  มักใช้ร่วมกับยาอื่นในการรักษาขั้นที่ 5

                โดยทั่วไป  ถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษาขั้นที่ 3 แล้ว  ยังควบคุมอาการไม่ได้ ควรส่งปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคหือ  เพื่อปรับเปลี่ยนการรักษาให้เหมาะสม

                ในเด็กที่มีสาเหตุจากสารก่อภูมิแพ้ ซึ่งไม่สามารถหลีกเลี่ยงสิ่งที่แพ้และอาการไม่ดีขึ้นหลังการใช้ยาหรือไม่สามารถทนต่อผลข้างเคียง
ของยา  แพทย์อาจพิจารณาให้การรักษาด้วย การขจัดภูมิไว (desensitization)

ค. ให้การรักษาโรคที่พบร่วม เช่น หวัดภูมิแพ้ ไซนัสอักเสบ ทอนซิลอักเสบ หลอดลมอักเสบ ปอดอักเสบ โรคกรดไหลย้อน เป็นตัน

ง. แนะนำให้หลีกเลี่ยงสิ่งเร้าหรือสาเหตุกระตุ้นและการปฏิบัติตัวต่าง ๆ 

จ. ติดตามผลการรักษาผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องและทำการตรวจสมรรถภาพของปอดเป็นระยะ ในรายที่เป็นโรคหืดรุนแรง ควรให้ผู้ป่วยใช้มาตรวัดการไหลของ ลมหายใจออกสูงสุด (Peak flow meter) ไปตรวจเองที่บ้านทุกวัน เพื่อประเมินความรุนแรงของโรคและปรับยาให้เหมาะสม  และผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ปีละครั้ง

                ผลการรักษา  ส่วนใหญ่สามารถควบคุมอาการได้ดี

                ถ้ามีอาการเริ่มเป็นตั้งแต่วัยเด็ก เมื่อโตขึ้นหรือ ย่างเข้าวัยหนุ่มสา อาการอาจทุเลาจนสามารถเหยุดการใช้ยาสูดบรรเทาอาการได้  แต่บางรายเมื่ออายุมากขึ้นก็อาจมีอาการกำเริบได้อีก

                อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจมีการอักเสบของหลอดลมอย่างต่อเนื่อง ทั้งที่ไม่มีอาการหอบเหนื่อยแล้วหากขาดการให้ยาควบคุมโรค  (ลดการอักเสบ) ก็อาจเกิดภาวะทางเดินหายใจผิดปกติและอุดกั้นในระยะยาวได้ ดังนั้น ถึงแม้จะมีอาการทุเลาแล้วก็ควรติดตามรักษากับแพทย์อย่าง
ต่อเนื่อง

                ส่วยในรายที่มีอาการมาก  จำเป็นต้องได้รับยาอย่างเพียงพอ หากขาดยา โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาสตีรอยด์มาก่อน
 ก็อาจมีอาการกำเริบรุนแรงเฉียบพลัน ถึงขึ้นกลายเป็นภาวะหืดดื้อ เป็นอันตรายได้

                ปัจจุบันพบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องจะมีอัตราตายต่ำ