การส่องกล้องตรวจท่อทางเดินน้ำดีและตับอ่อน (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; ERCP) เป็นการใช้กล้องส่องเข้าไปทางปาก ผ่านหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลำไส้เล็กส่วนต้นจนถึงท่อเปิดของน้ำดีในลำไส้เล็ก (Pancreatic ducts และ Hepatobiliary tree) แล้วฉีดสารทึบรังสีเข้าไปในดูโอเดนัลแพพิลล่า (Duodenal papilla) และถ่ายภาพเอกซเรย์ไว้
วัตถุประสงค์
1. เพื่อประเมินว่ามีดีซ่านอาการเหลืองจาการอุดตัน (Obstructive jaundice) ในท่อทางเดินน้ำดีหรือไม่
2.เพื่อวินิจฉัยว่ามีเนื้องอก มะเร็งของท่อทางเดินน้ำดี (Biliary ducts) หรือ ตับอ่อน (Pancreas) หรือไม่
3.เพื่อดูตำแหน่งของนิ่ว และการอุดตันของท่อทางเดินน้ำดีหรือท่อตับอ่อน
4.เพื่อแยกระหว่างการรั่วจากอุบัติเหตุหรือจาการผ่าตัด
5.เพื่อรักษาโรคตับอ่อนอักเสบจากนิ่วในท่อทางเดินน้ำดี
6.เพื่อวินิจฉัยการรักษาด้วยวิธีผ่าตัด
ในกรณีที่มีนิ่งในท่อทางเดินน้ำดีโดยการคล้องหรือขบนิ่วออก หากมีนิ่วทั้งในถุงน้ำดีและในท่อทางเดินน้ำดีหลังการส่องกล้องหรือขบนิ่วในท่อทางเดินน้ำดีแล้วผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเพื่อเอาถุงน้ำดีออกด้วย
การเตรียมผู้ป่วย
1.บอกผู้ป่วยว่าการตรวจนี้เป็นการตรวจเพื่อดูตับ ถุงน้ำดี และตับอ่อน โดยผ่านการดูจากฟิล์มเอกซเรย์ หลังจากฉีดสารทึบรังสี
2.บอกผู้ป่วยให้งดอาหารหลังเที่ยงคืนวันก่อนตรวจ
3.อธิบายการตรวจ รวมทั้งบอกว่าใครเป็นผู้ตรวจ และสถานที่ตรวจ
4.บอกผู้ป่วยว่าจะมีการพ่นยาชาในปากเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการขย้อน ยาชาจะทำให้ลิ้นและในคอกลืนลำบาก
5.บอกผู้ป่วยให้บ้วนน้ำลายออกทางปากด้านข้าง และอาจมีการดูดน้ำลายให้ ใส่ผ้าก็อซในปากเพื่อป้องกันไม่ให้ฟันถูกท่อ ซึ่งไม่ต้องกังวลว่าจะอุดตันการหายใจ
6.บอกผู้ป่วยว่าจะได้รับยานอนหลับก่อนใส่ท่อ หรือกล้องตรวจ เพื่อให้ผู้ป่วยผ่อนคลาย แต่จะยังคงรู้สึกตัวอยู่
7.บอกผู้ป่วยว่าหลังจากใส่กล้องแล้ว จะได้รับยาขยายหลอดลม หรือยากลูคากอน (glucaGON) ทางหลอดเลือดดำเพื่อเพิ่มน้ำตาลในเลือด บอกถึงผลข้างเคียง ของยาขยายหลอดลม ได้แก่ มีอาการปากแห้ง กระหายน้ำ หัวใจเต้นเร็ว ปัสสาวะคั่ง และตาพร่ามัว หรือผลข้างเคียงของยากลูคากอนคือ มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ผื่นคัน และหน้าแดง
8.เตือนผู้ป่วยว่าอาจมีหน้าแดงชั่วคราวขณะฉีดสารทึบรังสี อาจมีอาการเจ็บคอ 3 – 4 วันหลังจากการตรวจ
9.ให้ผู้ป่วยหรือญาติเซ็นใบยินยอมรับการตรวจรักษาให้เรียบร้อยก่อนตรวจ
10.ตรวจสอบประวัติผู้ป่วยเกี่ยวกับการแพ้สารไอโอดีน อาหารทะเล หรือ สารทึบรังสีที่ใช้สำหรับการตรวจวินิจฉัย และให้ข้อมูลการแพ้ให้
แพทย์ทราบ
11.ก่อนตรวจให้บันทึกสัญญาณชีพไว้ก่อน ให้ผู้ป่วยนำเครื่องประดับหรือสิ่ง ที่เป็นโลหะออก และให้ถ่ายปัสสาวะให้เรียบร้อยก่อนตรวจ
การตรวจและการดูแลภายหลังตรวจ
1.ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเริ่มด้วยให้ NSS 150 มิลลิลิตร ให้ยาชาเพื่อให้ได้ผล ซึ่งจะใช้เวลาประมาณ 10 นาที
2.บอกผู้ป่วยให้กลั้นหายใจขณะที่พ่นยาในปากและคอ
3.จัดให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้าย และให้ภาชนะรองอาเจียนพร้อมทั้งกระดาษทิชชู เพราะยาชาเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยไม่สามารถบ้วนน้ำลายได้ และอาจทำให้เกิดการสำลัก กระตุ้นให้ผู้ป่วยบ้วนน้ำลายออก หรือบ้วนออกทางปากด้านข้าง
4.ใส่ผ้าก๊อซในปาก
5.ขณะที่ผู้ป่วยยังคงนอนตะแคงซ้ายอยู่ฉีดยาไดอะซีแพม (diazepam) 5 – 20
มิลลิกรัม หรือไมดาโซแลม (midazolam) ซึ่งเป็นยาระงับปวด (narcolic analgesic)
6.เมื่อผู้ป่วยมีอาการหนังตาตก (ptosis) หรือการควบคุมกล้ามเนื้อให้การพูดผิดปกติ (dysarthria) หรือเริ่มพูดไม่รู้เรื่อง บอกให้ผู้ป่วยก้มคอและบอกให้ผู้ป่วยอ้าปาก
7.ผู้ตรวจใส่ท่อในปากและผ่านเข้าไปในลำคอผู้ป่วยทางคอหอยด้านหลัง (posterior pharynx) และ cricopharyngeal sphincter แล้วแหงนคอผู้ป่วยช้า ๆ เพื่อช่วยให้ใส่กล้องลงไปได้มากขึ้น คางผู้ป่วยตั้งตรงเมื่อกล้องเข้าไปถึง cricopharyngeal sphincter กล้องจะเลื่อนผ่านหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร เมื่อถึงปลายของกระเพาะอาหารคือส่วนไพลอรัส (pylorus) ให้ใส่ลมเล็กน้อยแล้วใส่กล้องเข้าไปในส่วนของลำไส้เล็ก (duodenal bulb)
8.หลังจากกล้องเข้าไปในลำไส้ส่วนต้น (descending duodenum) จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนคว่ำตะแคงหน้า (prone position)
9.ฉีดยาขยายหลอดลม หรือกลูคากอน ทางหลอดเลือดดำ เพื่อลดแรงต้านของลำไส้เล็กและช่วยให้หูรูดแอมพูลาคลายตัว
10.ใส่ลมเล็กน้อยเลื่อนกล้องเข้าไปใน duodenal papilla แล้วฉีดสารทึบรังสีผ่านกล้องเข้าไปยัง duodenal papilla และเข้าไปยังกระเปาะที่อยู่ตรงลำไส้เล็กส่วนต้น (ampulla of Vater)
11.จะเห็นท่อตับอ่อน (pancreatic duct) ก่อนภายใต้การทำ fluoroscopic guidance ด้วยการฉีดสารทึบรังสี
12. ผู้ตรวจอาจตัดชิ้นเนื้อผู้ป่วยส่งตรวจ
13.สังเกตอาการท่อน้ำดีอักเสบ (cholangitis) และตับอ่อนอักเสบ (pancreatitis) อย่างใกล้ชิด อาการตัวเหลือง (hyperbilirubinemia) มีไข้ และอาการสั่น เป็นอาการที่เกิดขึ้นทันทีของท่อน้ำดีอักเสบความดันเลือดต่ำร่วมกับมีภาวะติดเชื้อ ในกระแสเลือดชนิดแกรมลบ (gram – negative septicemia) อาจเกิดขึ้นตามมา ส่วนอาการของตับอ่อนอักเสบ ได้แก่ ปวดและกดเจ็บบริเวณท้องด้านซ้ายบน (left upper quadrant) ระดับอะไมเลสในซี่รั่ม (serum amylase) สูง และ มีตัวเหลืองชั่วคราว ดูดเลือดส่งตรวจอะไมเลส และบิบิรูบินซึ่งตามปกติระดับของอะไมเลสและบิลิรูบินจะขึ้นสูง หลังจากทำ (ERCP)
14.สังเกตอาการการเกิดแผลทะลุ (perforation) เช่น ปวดท้อง เลือดออกมีไข้ เป็นต้น
15.บอกผู้ป่วยว่าอาจมีอาการปวดแบบบิดและผายลมหลายชั่วโมงหลังตรวจ
16.สังเกตอาการ การกดการหายใจ หยุดหายใจ ความดันเลือดต่ำ เหงื่อ ออกมากผิดปกติ หัวใจเต้นช้า และกล่องเสียงหดเกร็ง
17.บันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาทีเป็นเวลา 1 ชั่วโมง แล้วทุก 30 นาที เป็น เวลา 2 ชั่วโมง แล้ว ทุก 4 ชั่วโมง เป็นเวลา 48 ชั่วโม
18.งดน้ำงดอาหารจนกระทั่งมีรีเฟล็กซ์การกลืน (gag reflex)
ข้อควรระวัง
1.ห้ามทำ ERCP ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ มีการตีบหรืออุดตันของหลอดอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้น และมีการอักเสบของตับอ่อน ท่อทางเดินน้ำดี หรือผู้ที่เป็น โรคหัวใจและปอด
2.ห้ามทำในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด เพราะจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการมีเลือดออก
3.ให้วัดสัญญาณชีพและดูแลเกี่ยวกับทางเดินหายใจตลอดการตรวจเฝ้าระวังอาการของการกดการหายใจ การหยุดหายใจ ความดันเลือดต่ำ หัวใจเต้นช้า และ มีการหดเกร็งของกล่องเสียง ต้องแน่ใจว่าเครื่องมือและอุปกรณ์การช่วยกู้ชีพพร้อมและ มียา narcotic antagonist เช่น naloxone
4.หากผู้ป่วยเป็นโรคหัวใจ ต้องติด monitor ไว้ตลอด ใช้เครื่อง pulse oximetry เป็นครั้งคราวในผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับปอด
ผลการตรวจที่เป็นปกติ
ขนาดของท่อน้ำดีและท่อในตับอ่อนปกติ ไม่มีการอุดตัน หรือไม่พบความผิดปกติภายในท่อน้ำดีและท่อในตับอ่อน
ผลการตรวจที่ผิดปกติ
พบเนื้องอก มีการตีบหรือพบนิ่วในถุงน้ำดีและในท่อทางเดินน้ำดี ท่อทางเดินน้ำดีอักเสบ