การรักษา ความดันโลหิตสูง

เมื่อแรกเริ่มตรวจพบว่าผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูง ถ้าเป็นระดับที่ 1 ควรตรวจยืนยันภายใน 2 เดือน ถ้าเป็นระดับที่ 2 ควรประเมินหรือส่งผู้ป่วยไปรักษาต่อภายใน1 เดือน ถ้าเป็นระดับที่ 3 ควรประเมินหรือส่งผู้ป่วยไปรักษาต่อภายใน 1 สัปดาห์หรือทันทีถ้ามีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง

ก่อนให้การรักษา  ควรประเมินผู้ป่วยทุกราย โดยการค้นหาสาเหตุ ประเมินพฤติกรรมและปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดค้นหาโรคที่สัมพันธ์กับโรคความดันโลหิตสูง และร่องรอยการทำลายของอวัยวะจากโรค ความดันโลหิตสูง รวมทั้งค้นหาโรค หรือภาวะผิดปกติอื่น ๆ   ที่มีผลต่อการเลือกใช้ยาลดความดัน โดยการซึกประวัติ ตรวจร่างกาย และตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น ตรวจคลื่นหัวใย ตรวจปัสสาวะ ตรวจเลือด (หาระดับน้ำตาล คอเลสเตอรอล ไตรกลีเซอร์ไรด์ กรดยูริก ครีอะตินีน โพแทสเซียม เฮโมโกลบินและฮีมาโทคริต) 
ซึ่งควรตรวจตั้งแต่ครั้งแรกที่วินิจฉัย และตรวจซ้ำปีละ 1-2 ครั้ง หรือตรวจบ่อยขึ้นถ้าพบว่ามีความผิดปกติ
การรักษา แพทย์จะพิจารณาให้การรักษาตาม ระดับความรุนแรงของความดันโลหิตสูง ร่วมกับการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยมีแนวทางดังนี้

1.เป้าหมายของการลดความดันโลหิต

ในผู้ป่วยทั่วไป ควรลดให้ความดันช่วงบน

140 และช่วงล่าง 

  90 มม.ปรอท
                ในผู้ทีมีเบาหวานหรือโรคไตเรื้อรังร่วมด้วยควรลดให้ความดันช่วงบน 

 130 และช่วงล่าง 

 80 มม.ปรอท

2.สำหรับผู้ที่มีความดันช่วงบน 130–139 และ/หรือช่วงล่วง 80-90 มม.ปรอท ควรแนะนำการปรับ พฤติกรรมโดยไม่ต้องให้ยาลดความดัน   และติดตามวัดความดันใน 1 ปี
                ส่วนผู้ที่มีโรคเบาหวานหรือโรคไตเรื้อรังร่วมด้วยถ้าปรับพฤติกรรมเป็นเวลา 3 เดือนแล้วยังไม่สามารถคุมความดันตามเป้าหมาย (

 130/80 มม.ปรอท) ให้รักษาด้วยยาลดความดัน

3.ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีความเสี่ยงต่ำ ได้แก่ ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงระยะที่1 ที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงใด ๆ แนะนำให้ปรับพฤติกรรม และติดตามวัดความดัน ทุก 1-2 เดือน เป็นเวลา 6-12 เดือน ถ้ายังคุมไม่ได้ตามเป้าหมาย จึงเริ่มให้ยาลดความดัน

4.ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ความเสี่ยงปานกลาง ได้แก่ ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงระดับที่1ที่มีปัจจัยเสี่ยง 1-2 อย่าง และผู้ป่วยความดันโลหิตสูงระดับที่ 2 ที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงหรือมีปัจจัยเสี่ยง 1-2 อย่าง แนะนำให้ ปรับพฤติกรรมและควบคุมภาวะอื่น ๆ ทีเพิ่มความเสี่ยง (เช่น เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง อ้วน เป็นต้น) ติดตามวัดความดันทุก 1-2 เดือน นาน 3-6 เดือน ถ้ายังคุมไม่ได้ตามเป้าหมาย จึงเริ่มให้ยาลดความดัน

5. ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่ ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงระดับที่ 3 ทุกคน และผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไปหรือมีร่องรอยการทำลายของอวัยวะ/โรคที่สัมพันธ์กับโรคความดันโลหิตสูงทุกคน (ไม่ว่าจะมีความดันโลหิตสูงระดับใดก็ตาม) ควรเริ่มให้ยาลดความดันเมื่อแรกพบ ร่วมกับการปรับพฤติกรรมแลควบคุมภาวะอื่น ๆ ที่เพิ่มความเสี่ยง

6. ผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤติ ซึ่งแบ่ง เป็น 2 ระดับ ดังนี้

• ความดันโลหิตสูงฉุกเฉิน (hypertensive Emergencies) หมายถึง ผู้ป่วยที่มีความดันช่วงบน >180 และ/หรือช่วงล่าง  >120 มม.ปรอท ร่วมกับมีภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันของอวัยวะสำคัญ เช่น ภาวะกล้ามเนื้อ หัวใจตายเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดสมองหรืออัมพาตครึ่งซีก ที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน ไตวายเฉียบพลัน เป็นต้นควรส่งโรงพยาบาลด่วน จำเป็นต้องรับไว้ในโรงพยาบาลและให้ยาฉีดลดความดัน (เช่น nitroprusside,enalapril,nicardipine, labetalol เป็นต้น) โดยค่อย ๆ ลดความดันให้เหลือ 160/100 มม.ปรอท ภายใน 2-6 ชั่วโมงต่อมา ระวังอย่าลดความดันเร็วเกินไป เช่น  ไม่ควรให้ ไนเฟดิพีน อมใต้ลิ้น อาจทำให้เซลล์สมองหรือกล้ามเนื้อหัวใจตาย เนื่องจากขาดเลือดไปเลี้ยงฉับพลันได้
•  ความดันโลหิตสูงเร่งด่วน (hypertensive urgencies) หมายถึงผู้ป่วยที่มีความดันช่วงบน >180 และ/หรือช่วงล่าง >120 มม.ปรอท ร่วมกับมีอาการปวดศีรษะรุนแรง เลือดกำเดาไหล หรือมีความวิตกกังวลรุนแรง  ควรส่งโรงพยาบาลภายใน 24 ชั่วโมง จำเป็นต้องให้ยาลดความดันออกฤทธิ์เร็ว (เช่น captopril,clonidine, labetalol) กินทันที หรือให้ยาลดความดันหลายชนิดกิน ทันที ให้ความดันลดลงภายใน 24-48 ชั่วโมง

7.  การให้ยารักษาความดัน ในรายที่จำเป็นต้องให้ยาลดความดัน  มีแนวทางดังนี้
ก. ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงระดับที่ 1 (ความดัน140-159/90-99 มม.ปรอท) ควรเริ่มด้วยยา ชนิดใดชนิดหนึ่งเพียง 1 ชนิด นิยมเริ่มจากไฮโดรคลอไรไทอาไซด์ ขนาด 12.มก.วันละ 1ครั้ง ติดตามผลทุกเดือน ถ้าไม่ได้ผลตามเป้าหมายให้ปรับขนาดเป็น 25 และ 50 มก.ตามลำดับถ้ายังควบคุมไม่ได้  จึงให้ยาอีกชนิดหนึ่งร่วมด้วย เช่น ยาปิดกั้นบีตา ยาต้านแคลเซียม หรือยาต้านเอช โดยปรับขนาดยาขึ้นทีละน้อย บางครั้งแพทย์อาจพิจารณาให้ยา 2 ชนิดในขนาดต่ำ คือไม่จำเป็นต้องให้ยาชนิดแรกถึงเต็มขนาดแล้วค่อยเพิ่มชนิดที่ 2
ข.ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงระดับที่ 2 และ 3 (ความดัน

 160/100  มม.ปรอท) ควรเริ่มด้วยยา2 ชนิดร่วมกันโดยมีไฮโดรคลอไรไทอาไซด์   เป็นตัวหลักร่วมกับยาชนิดอื่น โดยเริ่มจากขนาดต่ำก่อน   ควรติดตามวัดความดันเดือนละ 1 ครั้ง (ถ้าความดันสูงมากควรติดตามทุก 1-2  สัปดาห์) แล้วค่อย ๆ ปรับเพิ่มขึ้นที่ละน้อย จนกว่าจะคุมได้ตามเป้าหมาย ถ้าไม่ได้ผลอาจต้องปรับเปลี่ยนยา และใช้ยาถึง 3-4  ชนิดร่วมกัน

8. การรักษาความดันโลหิตสูงในภาวะต่างๆ

• ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีโรคหัวใจขาดเลือด ร่วมด้วย ถ้าเป็นโรคหัวใจขาดเลือดชั่วขณะควรใช้ยาปิดกั้นบีตา หรือยาต้านแคลเซียม  ชนิดออกฤทธิ์ยาว  ถ้าเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย ควรใช้ยาปิดกั้นบีตา และยาต้านเอช  
• ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจวาย ร่วมด้วยควรใช้ยาต้านเอช ยาปิดกั้นบีตา และยาขับปัสสาวะ (ฟูโรซีไมด์และสไปโรโนแล็กโทน)
• ผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรัง (ตรวจพบมีสารไข่ขาวในปัสสาวะ >300มก./วัน  หรือครีอะตินีน > 1.3 มก./ดล.ในผู้ชาย หรือ >1.2  มก./ดล.ในผู้หญิง) ควรใช้ยาลดความดันอย่างน้อย 3 ชนิดร่วมกัน โดยมียาต้านเอชหรือยาปิดกั้นแองจิโอเทนซิน (angiotensin  receptor  blocker/ARB) เป็นหลัก ซึ่งสามารถชะลอการเสื่อมของไต (ยาทั้ง 2 ชนิดนี้  ยังแนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีเบาหวานร่วมด้วย  ซึ่งมีผลต่อการป้องกันภาวะไตเสื่อมจากเบาหวาน และลดภาวะมีสารไข่ขาวในปัสสาวะ)
• ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายโต (LVH) ควรใช้ยาปิดกั้นแองจิโอเทนซิน (ARB)
• ผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดสมองร่วมด้วย ควรใช้ยาไฮโรคลอโรไทอาไซด์ร่วมกับยาต้านเอช  ซึ่งจะช่วยป้องกันการกำเริบซ้ำ
• ผู้ป่วยที่มีต่อมลูกหมากโตร่วมด้วย ควรใช้ยาปิดกั้นแอลฟา (alphablocker) เช่น prazosin,doxazosin ซึ่งจะช่วยรักษาอาการต่อมลูกหมากโตด้วย
• ผู้สูงอายุที่มีภาวะความดันช่วงบนสูงเดี่ยวควรใช้ไฮโดรคลอโรไทอาไซด์ และ/หรือยาต้านแคลเชียมชนิดออกฤทธิ์ยาวในขนาดต่ำ     หากไม่ได้ผลจึงค่อย ๆ ปรับขนาดยาขึ้นที่ละน้อยอย่างช้า ๆ ควรระวังการเกิดภาวะความดันตกในท่ายืน
• ผู้หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรความดันโลหิตสูงควรใช้ยาปิดกั้นบีตา เมทิลโดพา (methylodpa) ไฮดราลาซีน (hydralazine) ห้ามใช้ยาต้านเอชและยาปิดกั้นแองจิโอเทนซิน เพราะอาจทำให้ทารกในครรภ์พิการได

9. การติดตามผลการรักษา ช่วงแรก ๆ ควรนัดผู้ป่วยมาตรวจเดือนละ 1ครั้ง (ถ้าความดันสูงมากนัด ทุก 1-2 สัปดาห์) เมื่อคุมได้ตามเป้าหมายแล้วนัดเป็น ทุก 3-6 เดือน และควรตรวจทางห้องปฏิบัติการทุก 6-12 เดือน  
                ในการติดตามผู้ป่วย ควรเน้นให้ผู้ป่วยปรับพฤติกรรมอย่างจริงจัง และปรับยาที่ใช้ให้เหมาะสมควรหมั่นชักถามอาการและตรวจดูภาวะแทรกซ้อนและผลข้างเคียงของยาที่อาจเกิดขึ้น

10.การดื้อต่อการรักษา (resistant hypertension) หมายถึงการที่ผู้ป่วยกินยาลดความดันร่วมกันตั้งแต่ 3 ชนิดขึ้นไป (รวมทั้งยาขับปัสสาวะ) จนเต็มขนาดของยาแล้วยังควบคุมไม่ได้ตามเป้าหมาย ควรค้นหาสาเหตุ และแก้ไขตามสาเหตุที่พบ
1.  ควรส่งปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เมื่อคุมความดันไม่ได้ตามเป้าหมาย  สงสัยเป็นความดันโลหิตสูงชนิดทุติยภูมิ หรือมีภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจ สมอง ไตหรือ ตา ซึ่งจำเป็นต้องทำการตรวจพิเศษเพิ่มเติมและให้การดูแลรักษาที่ซับซ้อน