แผลเพ็ปติก

แผลเพ็ปติก คือ แผลที่เกิดบนเยื่อบุกระเพาะอาหาร (stomach) ซึ่งเรียกว่า โรคแผลกระเพาะอาหาร หรือแผลจียู (gastric ulcer/GU) หรือแผลที่เยื่อบุลำไส้เล็กส่วนต้น (duodenum) ซึ่งเรียกว่า โรคแผลลำไส้เล็กส่วนต้น หรือแผลดียู (duodenal ulcer/DU)

แผลเพ็ปติก เป็นโรคที่พบได้บ่อย ประมาณร้อยละ10 -20 ของคนทั่วไปจะมีโอกาสเป็นโรคนี้ในช่วงใดช่วงหนึ่งของชีวิต

แผลลำไส้เล็กส่วนต้น (ดียู) พบในผู้ชายมากกว่า ผู้หญิงประมาณ 2-4 เท่า และพบมากในช่วงอายุปร 30-55 ปี ขณะที่แผลกระเพาอาหารพบในผู้ชายพอๆ กับผู้หญิง และพบในช่วงอายุประมาณ 55-70  ปี แต่ทั้ง 2 โรคนี้ก็สามารถพบได้ในคนทุกวัย

สาเหตุ แผลเพ็ปติก

แผลเพ็ปติก เกิดจากความเสียสมดุลระหว่างปริมาณกรดที่หลั่งในกระเพาะอาหาร กับความต้านทานต่อกรดของเยื่อบุกระเพาะอาหารและลำไส้  ถ้าหากมีการหลั่งกรดมากเกิน หรือความต้านทานต่อกรด ลดลงก็ทำให้เกิดแผลเพ็ปขึ้นได้ ในปัจจุบันพบว่าสาเหตุสำคัญของการเกิดแผลเพ็ปติกได้แก่

                   1. การติดเชื้อเอชไพโลโร (H.pylori) ซึ่งเป็นแบคทีเรียแกรมลบ เชื้อนี้สามารถติดต่อโดยการกินอาหารหรือน้ำดื่มที่ปนเปื้อนเชื้อจากอจุจาระของผู้ติดเชื้อ แล้วเข้าไปฝังตัวอยู่ใต้เยื่อบุกระเพาะอาหาร ในระยะแรกอาจทำให้เกิดกระเพาะอาหารอักเสบ ซึ่งจะเป็นเรื้อรังนานเป็นแรมปีหรือนับเป็นสิบๆ ปี ต่อมาทำให้กลายเป็นแผลลำไส้เล็กส่วนต้น (พบเชื้อนี้ในผู้ที่เป็นแผลชนิดนี้ถึงร้อยละ 95-100) หรือแผลกระเพาะอาหาร (พบเชื้อนี้ในผู้ที่เป็นแผลชนิดนี้ถึงร้อยละ 75 – 85)

                     ในการติดตามผลการรักษาผู้ป่วยแผลเพ็ปติกด้วยการใช้กล้องส่องตรวจกระเพาะลำไส้ พบว่า การรักษาโรคแผลเพ็ปติกโดยวิธีดั้งเดิม (ให้ยาลดกรดและยาลดการสร้างกรด) นั้น ผู้ป่วยจะมีแผลกำเริบถึงร้อยละ 70-85 ใน 1 ปี แต่ในกลุ่มที่ได้ยาปฏิชีวนะกำจัดเชื้อเอชไพโลไรตามวิธีการรักษาแนวใหม่จะมีแผลกำเริบน้อยกว่าร้อยละ 5 ใน 1 ปี ดังนี้ ในวงการแพทย์ปัจจุบันจึงยอมรับว่า เชื้อนี้เป็นตัวการสำคัญของโรคแผลเพ็ปติกถึงแม้จะยังไม่มีความชัดแจนในกลไกของการทำให้เกิดแผลเพ็ปติกจากเชื้อนี้ก็ตาม บ้างสันนิษฐานว่าเชื้อชนิดนี้ทำให้กลไกในการต้านทานต่อกรดของเยื่อบุกระเพาะอาหารลดลง

                    2. การใช้ยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สตีรอยด์ ได้แก่ แอสไพริน และกลุ่มยาแก้ปวดข้อ (เช่น อินโดเมทาซิน ไอบูโพรเฟน นาโพรเซน  เป็นต้น) พบว่าผู้ที่ใช้ยากลุ่มนี้เป็นประจำจะมีโอกาสเป็นแผลกระเพาะอาหารร้อยละ 10–30 และแผลลำไส้เล็กส่วนต้นร้อยละ 2 -20 และมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน (เช่น เลือดออก แผลทะลุ) มากกาว่าผู้ที่ใช้ยากลุ่มนี้ถึง 3 เท่า ประมาณร้อยละ 1–2 ของผู้ใช้ยากลุ่มนี้เป็นประจำจะเกิดภาวะแทรกซ้อนภายใน 1 ปี ทั้งนี้เพราะยากลุ่มนี้ทำลายกลไกในการต้านทานต่อกรดของเยื่อบุกระเพาะอาหารและลำไส้ (โดยการยับยั้งไม่ให้กระเพาะหลั่งเมือกออกมาปกคลุมเยื่อบุกระเพาะอาหารและลำไส้) นอกจากนี้ ยากลุ่มนี้บางตัวยังมีฤทธิ์เป็นกรดซึ่งระคายต่อเยื่อบุกระเพาะอาหารและลำไส้โดยตรง

                กลุ่มที่เสี่ยงต่อการเกิดแผลเพ็ปติกจากยากลุ่มนี้ได้แก่ ผู้สูงอายุ ผู้ที่ใช้ยากลุ่มนี้ในขนาดสูง ผู้ที่ใช้ยากลุ่มนี้นานๆ ผู้ที่ใช้ยากลุ่มนี้ร่วมกับสตีรอยด์ ผู้ที่มีประวัติเป็นแผลเพ็ปติกมาก่อน ผู้ที่มีภาวะเจ็บป่วยรุนแรง

                 3. ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ บางอย่างอาจมีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคนี้ แต่บางอย่างอาจไม่มีความสัมพันธ์โดยตรง เช่น

• ประวัติการมีญาติพี่น้องเป็นแผลเพ็ปติก (อาจเกี่ยวข้องกับกรรมพันธุ์) ทำให้มีโอกาสเป็นโรคนี้มากขึ้นเป็น 3 เท่า
• การสูบบุหรี่ เพิ่มโอกาสของการเป็นแผลลำไส้เล็กส่วนต้น ทำให้การรักษาได้ผลช้า และทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้มากขึ้น
• ผู้ที่มีเลือดกลุ่มโออาจเสี่ยงต่อการเป็นแผลลำไส้เล็กส่วนต้นมากกว่าปกติ
• ความเครียดทางอารมณ์ ยังไม่มีข้อสรุปชัดเจนว่าเป็นสาเหตุของการเกิดแผลเพ็ปติกโดยตรงแต่พบว่าเป็นปัจจัยที่ทำให้ผู้ป่วยโรคนี้เป็นแผลกำเริบได้
• แผลลำไส้เล็กส่วนต้น ยังอาจพบร่วมกับโรคอื่นๆ เช่น ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกิน (hyperParathyroidism ซึ่งจะมีภาวะแคลเซียมสูง และแคลเซียม กระตุ้นให้กระเพาะอาหารหลั่งกรดมาก) กลุ่มอาการซอลลิงเกอร์เอลลิสัน (Zollinger  Ellison syndrome ซึ่งเป็นเนื้องอกในตับอ่อนและลำไส้เล็กส่วนต้น  ทำให้มีการหลั่งกรดและน้ำย่อยมากเกิน) ภาวะไตวายเรื้อรัง ตับแข็ง  จากพิษแอลกอฮอล์  ถุงลมปอดโป่งพอง เป็นต้น
• แอลกอฮอล์ (ซึ่งเป็นส่าเหตุของกระเพาะอักเสบชนิดเยื่อบุกร่อน ทำให้มีเลือดออกในกระเพาะอาหาร) สตีรอยด์ และกาเฟอีน ยังไม่มีหลักฐานยืนยันว่าเป็นสาเหตุของแผลเพ็ปติกโดยตรง แต่ก็อาจทำให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้เป็นแผลกำเริบได้ จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้สารเหล่านี้ในผู้ป่วยแผลเพ็ปติก
• อาหารทุกชนิดไม่เป็นสาเหตุโดยตรงของการเกิดแผลเพ็ปติก แต่ถ้ากินแล้วทำให้มีอาหารกำเริบ (เช่น อาหารเผ็ดจัด เปรี้ยวจัด น้ำส้ม น้ำผลไม้) ก็ควรจะหลีกเลี่ยง

อาการ แผลเพ็ปติก

                มักมีอาการปวดท้องเป็น ๆ หาย ๆ เรื้อรังตรงบริเวณ กลางยอดอกหรือใต้ลิ้นปี่ บางรายอาจค่อนมาทางขวาหรือซ้ายก็ได้เวลาที่ปวดมักสัมพันธ์ กับมื้ออาหาร เช่น ก่อนหรือหลังอาหารลักษณะการปวดอาจปวดแสบ ปวดตื้อ จุกเสียด หรือมีความรู้สึกหิวข้าวก่อนเวลาอาหารบางครั้งอาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน หรือเรอเปรี้ยวร่วมด้วย

                ในผู้ป่วยที่มีแผลลำไส้เล็กส่วนตัน  มักมีอาการปวดท้องหลังกินอาหารแล้วประมาณ 1–3 ชั่วโมง หรือขณะท้องว่าง โดยมากจะเริ่มปวดตอนสายๆ ในช่วงบ่ายๆ เย็นๆ จะปวดมากขึ้น และอาจปวดมากตอนดึกๆ จนต้องตื่นนอนหรือนอนไม่หลับ

                อาการปวดมักดีขึ้นทันทีหลังกินอาหาร ดื่มนม หรือ กินยาต้านกรด หรือหลังอาเจียน ถ้าแผลลุกลามไปที่ตับอ่อนอาจทำให้มีอาการปวดหลังร่วมด้วย และไม่หายปวดท้องหลังกินอาหาร

               ในผู้ป่วยที่มีแผลกระเพาะอาหาร  มักอาการปวดท้องหลังอาหารประมาณ ครึ่ง -1 ชั่วโมง บางรายอาจมีอาการเบื่ออาหาร (ไม่อยากกิน เพราะกลัวปวดท้อง) และน้ำหนักลด

               อาการปวดท้องมักเป็นอยู่นานหลายสัปดาห์ แล้วอาจหายไปได้เอง แต่ก็มักมีอาการกำเริบภายใน 1-2 ปี เป็นส่วนใหญ่ อย่างไรก็ตาม  ลักษณะอาการของผู้ป่วยแผลลำไส้เล็กส่วนต้นกับแผลกระเพาะอาหาร  บางครั้งก็อาจแยกจากกันได้ไม่ชัดเจน เช่น อาการปวดท้องตอนดึกก็อาจเกิดในผู้ป่วยแผลกระเพาะอาหารได้เช่นกัน

              ผู้ป่วยบางรายอาจเป็นแผลเพ็ปติกโดยไม่มีอาการแสดงก็ได้ เช่น พบว่ากลุ่มที่เป็นแผลจากยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สตีรอยด์มีประมาณร้อยละ  50 ที่ไม่ปรากฏอาการหรือผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน (เช่น ถ่ายดำ) ก็อาจไม่มีอาการปวดท้องมาก่อนก็ได้

                การวินิจฉัยที่แน่นอนต้องอาศัยการใช้กล้องส่องตรวจกระเพาะลำไส้ หรือเอกซเรย์กระเพาะลำไส้โดยการกลืนแป้งแบเรียม

การป้องกัน แผลเพ็ปติก

ผู้ป่วยที่กินยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สตีรอยด์ มีภาวะเสี่ยงต่อการเกิดแผลเพ็ปติก เช่น ผู้สูงอายุ ผู้ที่ต้องใช้ยานี้ในขนาดสูงหรือนานๆ หรือใช้ร่วมกับยาสตีรอยด์ผู้ที่เคยเป็นแผลเพ็ปติกมาก่อน เป็นต้น ควรให้กินยาป้องกันควบคู่ด้วย โดยเลือกใช้ยาชนิดใดชนิดหนึ่งดังต่อไปนี้

• รานิทิดีน 300 มก. วันละ  2 ครั้ง
• โอเมพราโซล 20 มก.วันละ 2 ครั้ง
• ยาต้านกรด 30 มก.วันละ 7 ครั้ง ประมาณทุก 2 ชั่วโมง
• ไมโซพรอสตอล (misoprostol) มีชื่อทางการค้า เช่น ไซโตเทก (Cytotec)100-200 มก.วันละ 4 ครั้ง ยานี้จัดอยู่ในกลุ่มพรอสตาแกลนดิน กินแล้วอาจทำให้ปวดท้อง  ท้องเดิน  และไม่ควรใช้ในหญิงตั้งครรภ์เพราะอาจทำให้แท้งได้         

1. ผู้ป่วยที่เริ่มให้การรักษาด้วยยารักษาแผลเพ็ปติกถ้ายังมีอาการปวดท้องควรให้ยาต้านกรด ช่วยบรรเทาอาการครั้งละ 15–30 มล.เวลามีอาการ ร่วมกับยารักษาแผลเพ็ปติกกลุ่มอื่นจนกว่าจะทุเลา

               2. ข้อควรปฏิบัติสำหรับผู้ป่วย

• กินอาหารให้ตรงเวลาทุกเมื้อ อย่าปล่อยให้หิว
• งดบุหรี่ แอลกอฮอล์  ชา กาแฟ หรือเครื่องดื่มกาแฟอีน น้ำอัดลม
• หลีกเลี่ยงการใช้แอสไพริน ยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สตีรอยด์ ยาสตีรอยด์
• อาหารรสเผ็ดจัด เปรี้ยวจัด น้ำส้ม น้ำผลไม้ถ้ากินแล้วมีอาการปวดท้องกำเริบ ควรงดจนกว่าจะหายดี
• ออกกำลังกายเป็นประจำ และหาวิธีผ่อนคลายความเครียด (ถ้าเครียด)
• ควรกินยาอย่างต่อเนื่องและพบแพทย์ตามนัด การกินยาไม่ต่อเนื่องอาจทำให้กลายเป็นแผลเรื้อรังและรักษายากหรือมีภาวะแทรกซ้อนได้

               3. การวินิจฉัยแผลเพ็ปติกจำเป็นต้องอาศัยการตรวจพิเศษ (ส่องกล้องหรือเอกซเรย์กระเพาะลำไส้) โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ หากวินิจฉัยจากอาการแสดง (หิวแสบอิ่มจุกตรงใต้ลิ้นปี่) ควรวินิจฉัยเบื้องต้นว่า อาหารไม่ย่อย (dyspepsia) ซึ่งอาจมีสาเหตุได้หลากหลาย  และมีแนวทางการดูแลรักษาเบื้องต้นคล้าย ๆ กัน
              4. มะเร็งกระเพาะอาหารระยะแรก อาจมีอาการคล้ายอาหารไม่ย่อยหรือแผลเพ็ปติก (ซึ่งนิยมเรียกว่า “โรคกระเพาะ”) และอาการสามารถทุเลาด้วยยาต้านกรดและยาลดการสร้างกรด  แต่ต่อมาการใช้ยาจะไม่ได้ผลและจะมีอาการน้ำหนักลด อาเจียน หรือถ่ายดำตามมาได้ ดังนั้น
 หากรักษา “โรคกระเพาะ” โดยวินิจฉัยจากอาการแสดง 2 สัปดาห์แล้วไม่ดีขึ้น หรือมีอาการกำเริบบ่อย หรือพบในคนอายุตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไปก็ควรส่งตรวจพิเศษ เพื่อแยกแยะสาเหตุให้แน่ชัด

การรักษา แผลเพ็ปติก

                   1. ถ้ามีอาการอาเจียนเป็นเลือดหรือถ่ายดำ  ควรส่งโรงพยาบาลภายใน 24 ชั่วโมง ถ้ามีอาการหน้ามืด เป็นลม หรือช็อก
  ควรส่งโรงพยาบาลทันที

                   ถ้าเสียเลือดมากอาจต้องให้เลือด แล้วทำการตรวจหาสาเหตุ และให้การรักษาตามสาเหตุที่พบ

                    2. ถ้ามีอาการปวดท้องรุนแรง ปวดท้องติดต่อกันนานเกิน 6 ชั่วโมง อาเจียนรุนแรง หรือมีอาการท้องแข็งควรส่งโรงพยาบาลด่วน

                   ถ้าตรวจพบว่ามีภาวะแผลเพ็ปติกทะลุ หรือกระเพาะหรือลำไส้ตีบตัน จำเป็นต้องผ่าตัดด่วน

                   3. ถ้ามีอาการเบื่ออาหาร กลืนลำบาก น้ำหนักลดซีด ตาเหลือง ตับโต ม้ามโต คลำได้ก้อนในท้อง อาเจียน รุนแรง หรือสงสัยเป็นโรคหัวขาดเลือด หรือนิ่วน้ำดี หรือพบในผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไป ควรส่งตรวจพิเศษเพิ่มเติม หรือส่งโรงพยาบาล

                   4. ถ้ามีอาการปวดแสบหรือจุกเสียดตรงใต้ลิ้นปี่ก่อนหรือหลังอาหาร หรือตอนดึกๆ เป็นครั้งแรกให้ยาต้านกรด ร่วมกับยาลดการสร้างกรด เช่น รานิทิดีน ถ้ารู้สึกทุเลาหลังกินยาได้ 2-3 ครั้งควรกินต่อจนครบ 2 สัปดาห์ ถ้ารู้สึกหายดีควรกินยานานประมาณ 8 สัปดาห์

                   ถ้ากินยา 2-3  ครั้งแล้วยังไม่รู้สึกทุเลาแม้แต่น้อย  หรือลุเลาแล้วแต่กินจนครบ 2 สัปดาห์แล้วรู้สึกไม่หายดี หรือกำเริบ ซ้ำหลังจากหยุดกินยาจนครบ 8 สัปดาห์แล้ว ควรส่งตรวจพิเศษเพิ่มเติม

                   ในการวินิจฉัยแผลเพ็ปติกจำเป็นต้องอาศัยการตรวจพิเศษ เช่น การช็กล้องส่องตรวจกระเพาะลำไส้ (endoscoppy) การเอกซเรย์กระเพาะลำไส้โดยการกลืนแป้งแบบเรียม  การตรวจชิ้นเนื้อ การตรวจหาเชื้อเอชไพโลไร  เป็นต้น

การรักษา  เมื่อตรวจพบว่าเป็นแผลเพ็ปติก มีแนวทางการรักษาโดยสังเขปดังนี้

                  ก. แผลเพ็ปติกที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อเอชไพโลไร (จำเป็นต้องอาศัยการใช้กล้องส่อง และตรวจพบเชื้อเอชไพโลไร) การรักษามีจุดมุ่งหมายเพื่อบรรเทาอาการปวดท้อง รักษาแผลให้หายและกำจัดเชื้อเอชไพโลไรโดยให้ยาดังนี้

                     (1) ยาลดการสร้างกรดออกฤทธิ์แรง (กลุ่มยับยั้งโปรตอนปั๊มป์)ได้แก่ โอเมพราโซล ครั้งละ 20 มก.วันละ 2 ครั้ง
ก่อนอาหารเช้าและเย็น นาน 6-8 สัปดาห์ ร่วมกับ

                     (2) ยาปฏิชีวนะ 2 ชนิดร่วมกัน สูตรใดสูตรหนึ่งดังต่อไปนี้ (โดยกินพร้อมอาหาร) นาน 10-14 วัน

• เมโทรไนดาโซล ครั้งละ 500 มก.วันละ 2 ครั้ง และคลาริโทรไมซิน (clarithromycin) ครั้งละ 500 มก.วันละ 2 ครั้ง
• อะม็อกซีซิลลิน ครั้งละ 1‚000มก. วันละ 2 ครั้ง  และคลาริโทรไมซิน ครั้งละ 500 มก.วันละ 2 ครั้ง
• อะม็อกซีซิลลิน ครั้งละ 1‚000 มก.วันละ 2 ครั้ง และเมโทรไนดาโซล ครั้งละ 500 มก.วันละ 2 ครั้ง
• เตตราไซคลีน 500 มก.วันละ 4 ครั้ง และเมโทรไนดาโซล ครั้งละ 250 มก.วันละ 4 ครั้ง ร่วมกับบิสมัทซับซาลิไซเลต (bismuth  sub salicylate) ครั้งละ 2 เม็ด วันละ 4 ครั้ง

                  ข. แผลเพ็ปติกที่ไม่สัมพันธ์กับการติดเชื้อเอชไพโลไร เป็นแผลเพ็ปติกที่ตรวจไม่พบการอักเสบจากเชื้อเอชไพโลไร อาจมีสาเหตุจากการใช้ยาแอสไพริน หรือกลุ่มยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สตีรอยด์ ควรให้การรักษาด้วยยาชนิดใดชนิดหนึ่ง ดังต่อไปนี้

• โอเมพราโซล 20 มก.วันละ 1 ครั้ง นาน 4 สัปดาห์ (สำหรับแผลลำไส้เล็กส่วนต้นที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน) หรือ 20 มก.วันละ 2 ครั้ง นาน 6-8 สัปดาห์ (สำหรับแผลกระเพาะอาหาร หรือแผลเพ็ปติกที่มีภาวะแทรกซ้อน)

• ยาต้านเอช 2 เช่น รานิทิดีน (ranitidune) 300 มก.วันละครั้ง ก่อนนอน นาน 6 สัปดาห์ (สำหรับแผลในลำไส้เล็กส่วนต้นที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน) หรือรานิทิดีน 150 มก.วันละ 2 ครั้ง นาน 8-12 สัปดาห์ (สำหรับแผลกระเพาะอาหาร) ส่วนแผลเพ็ปติกที่มีภาวะแทรกซ้อนไม่แนะนำให้ใช้ยากลุ่มนี้

• ซูคราลเฟต (sucralfate) ซึ่งเป็นยาปกป้องเยื่อบุกระเพาะลำไส้ ให้ครั้งละ 1 กรัม วันละ 4 ครั้งก่อนอาหาร 1 ชั่วโมง และก่อนนอน  สำหรับแผลลำไส้เล็กส่วนต้นที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน

                   ค.ในรายที่เป็นเรื้อรังหรือเคยมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น หรือผู้สูงอายุ หรือในรายที่ยังสูบบุหรี่ อาจจำเป็นต้องกินยา
ต้านเอช 2 เช่น รานิทิดีน 150-300 มก.วันละครั้งก่อนนอนทุกวันติดต่อกันไปอีกสักระยะหนึ่ง (3-6) เดือนหรือเป็นปี) และอาจต้องใช้กล้องส่งตรวจและตรวจชิ้นเนื้อซ้ำจนกว่าแผลจะหายดี

                    ถ้าแผลเรื้อรังไม่ยอมหาย  อาจต้องรักษาด้วยการผ่าตัด