การตรวจหัวใจด้วยเตียงปรับระดับ (Tilt Table Test)

การทดสอบด้วยเตียงที่ปรับเอียง หรือการทดสอบภาวะเป็นลมหมดสติโดยการปรับระดับเตียง (Tilt – table test) เป็นการตรวจพิเศษที่ใช้ทดสอบในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการ  เป็นลมโดยไม่ทราบสาเหตุ เพื่อหาสาเหตุของการเป็นลมหมดสติ (syncope) ซ้ำบ่อย ๆ หรือมีอาการหน้ามืด (pre – syncope หรือ near syncope) และหาสาเหตุของการมีภาวะความดันโลหิตตกเมื่อยืนขึ้น (orthostatic hypotension) และหาทางแก้ไขหรือ รักษาให้ถูกต้องต่อไป เนื่องจากการเป็นลมหมดสติเกิดได้จากหลายสาเหตุ ซึ่งอาจจะ มาจากปัญหาทางด้านสมอง หัวใจ หรือความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic nervous system) โดยผู้ป่วยนอนบนเตียงที่มีรองเท้าและปรับเตียงให้ยก ชันขึ้นช้า ๆ ขณะที่ความดันเลือด ชีพจร และอาการอื่นถูกบันทึกไว้ การตรวจ Tilt –table test อาจจะทำเมื่อมีสาเหตุอื่น ๆ ของการเป็นลมหมดสติ โดยที่ตรวจแล้วว่าไม่เป็น
โรคหัวใจ

วัตถุประสงค์การทดสอบด้วยเตียงที่ปรับเอียง

1.เพื่อสืบค้นหาสาเหตุของภาวะความดันเลือดตกเมื่อยืนขึ้น (orthostatic  hypotension) หรือ ภาวะความดันเลือดตกเมื่อเปลี่ยนท่า (postural hypotension) เช่น ยืนเข้าแถวนาน ๆ เป็นต้น หรือเป็นลมง่าย เช่น ถูกแดด ร่างกายขาดน้ำ พักผ่อนน้อย  อดนอน ดื่มสุรามาก เห็นเลือดแล้วเป็นลม เสียใจ ดีใจมากก็เป็นลม
2.เพื่อหาสาเหตุการเป็นลมหมดสติ  ซึ่งไม่สามารถทราบสาเหตุได้จากการบอกเล่า และการตรวจร่างกายทั่วไป ในรายที่เป็นลมซ้ำบ่อย ๆ โดยเฉพาะผู้ที่ไม่มีโรคหัวใจ
3.เพื่อลดความเสี่ยงที่อาจเกิดอุบัติเหตุหากเป็นลม
4.เพื่อให้การรักษาตามสาเหตุ
5.เพื่อวินิจฉัยโรคหัวใจ ในรายที่มีโอกาสเป็นโรคหัวใจ แต่เมื่อตรวจวิธีอื่นแล้วไม่พบ
6.เพื่อช่วยวินิจฉัยแยกจากผู้ที่เป็นลมชักกับผู้ป่วยที่เป็นลมร่วมกับมีอาการชัก
หมายเหตุ   ไม่ใช้การทดสอบนี้กับผู้ป่วยที่เป็นลมครั้งแรก หรือมีประวัติชัดเจนว่าเป็นลมเนื่องจากสาเหตุอะไร และไม่ใช้เพื่อประเมินผลการรักษา

การเตรียมผู้ป่วยการทดสอบด้วยเตียงที่ปรับเอียง

1. บอกผู้ป่วยว่าการตรวจนี้จะช่วยให้ทราบสาเหตุของการเป็นลม โดยมีหลักการคือทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการด้วยการยกศีรษะสูงขึ้น เพื่อให้ระบบไหลเวียนทำงานหนักขึ้น เลือดขึ้นไปเลี้ยงสมองได้ลำบากขึ้น ถ้าผู้ป่วยมีพยาธิสภาพของหัวใจและหลอดเลือด แต่จะเริ่มรับรู่ได้ตั้งแต่เริ่มมีการเปลี่ยนแปแลงของความดันโลหิตและ / หรือชีพจร จึงไม่เกิด อันตราย
2. บอกผู้ป่วยให้งดน้ำงดอาหาร 3 – 6 ชั่วโมงก่อนตรวจ เพื่อป้องกันการสำลักเนื่องจากการคลื่นไส้ อาเจียน ซึ่งอาจจะเกิดขึ้นได้ในการตรวจ
3. บอกผู้ป่วยว่าห้องที่ใช้ตรวจจะเป็นห้องที่มีแสงสลัว และเป็นห้องที่เงียบสงบ
4. บอกผู้ป่วยว่าใครจะตรวจ ตรวจที่ไหน และตรวจนานเท่าไหร่
5. บอกผู้ป่วยว่าต้องเปิดเส้นก่อนตรวจเพื่อให้สารน้ำหรือยาตามแผนการรักษาระหว่างตรวจ
6. บอกผู้ป่วยให้นอนราบลงบนเตียงพิเศษ ที่สามารถปรับระดับองศาของเตียงได้ (tilt – table) ที่เป็นเตียงเฉพาะสำหรับตรวจ และหลังจากนั้นจะมีสายพันรัดบริเวณ หน้าอกผู้ป่วยเพื่อความปลอดภัย รวมทั้งมีส่วนรองเท้า (foot board) เพื่อให้ผู้ป่วยยัน ตอนลงน้ำหนักทั้งนี้เนื่องจากในระหว่างการตรวจผู้ป่วยอาจหมดสติแล้วฟุบลงและตกเตียงได้โดยเตียงจะทำให้อียง (tilt) เล็กน้อยขณะที่ติดตามความดันเลือด ชีพจร อัตราการเต้นของหัวใจ และการได้รับออกซิเจนอย่างใกล้ชิด
7. บอกผู้ป่วยว่าแสงสลัว ๆ หรือเปิดดนตรีเบา ๆ จะช่วยให้ผ่อนคลาย
8. บอกผู้ป่วยว่าอาจจะรู้สึกปวดศีรษะ คลื่นไส้ เหงื่อออก หรืออ่อนเพลีย และหากผู้ป่วยมีอาการเหล่านี้ให้บอกเจ้าหน้าที่ด้วย
9. บอกผู้ป่วยว่าเขาอาจจะได้รับยาแอดรีนาลิน ที่จะเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ (เหมือนกับที่ผู้ป่วยกำลังออกกำลังกาย) และอาจจะเป็นสาเหตุให้หัวใจเต้นแรง ให้ผู้ป่วยมั่นใจว่าอาการจะกลับมาเป็นปกติทันทีที่หยุดยา
10. บอกผู้ป่วยว่าไม่ต้องงดการมีกิจกรรมหลังจากการตรวจเรียบร้อยแล้ว แต่ผู้ป่วยจะต้องนำญาติมาด้วยเพื่อนำผู้ป่วยกลับบ้านหลังตรวจ
11. ให้ผู้ป่วยหรือญาติเซ็นใบยินยอมรับการตรวจรักษาให้เรียบร้อยก่อนตรวจ
12. ทบทวนประวัติการใช้ยาของผู้ป่วย และรายงานแพทย์ว่ายาบางตัวอาจอาจต้องรับประทานต่อ
    

การตรวจและการดูแลภายหลังตรวจ  
       
1.จัดให้ผู้ป่วยนอนหงายบนเตียงพิเศษ ที่สามารถปรับระดับองศาของเตียงได้ (tilt – table) และมีสายพันรัดบริเวณหน้าอกผู้ป่วยเพื่อความปลอดภัย รวมทั้งมีส่วนรองเท้า (foot board) เพื่อให้ผู้ป่วยยันตอนลงน้ำหนักเสมอทั้งนี้เนื่องจากในระหว่างการตรวจ ถ้า ผู้ป่วยหมดสติจะฟุบลงและตกเตียงได้

2.ผู้ป่วยจะได้รับการต่อกับเครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้า (EKG) เครื่องวัดความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด (pulse oximeter) และเครื่องวัดความดันโลหิตและเปิด เส้นให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ

3.ปรับไฟฟ้าให้มีแสงสลัว หรือเปิดดนตรีเบา ๆ เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยผ่อนคลาย
4.บันทึกสัญญาณชีพประมาณ 10 นาที ขณะผู้ป่วยนอนหงายพักอยู่บนเตียง ไว้เป็นพื้นฐาน
5.บอกผู้ป่วยว่าเตียงจะทำให้เอียงและจะมีผู้ดูแลอย่างใกล้ชิดย้ำว่าให้ผู้ป่วยแสดงความรู้สึกโดยพูดออกมาว่าไม่สุขสบายอย่างไรหรือรู้สึกอย่างไร
6.ยกศีรษะผู้ป่วยให้สูงขึ้นยกเตียงให้เอียง 30 องศา  เผ้าสังเกตหรือวัดสัญญาณชีพเป็นเวลา 5 นาทีในท่านี้
7.ยกศีรษะผู้ป่วยให้สูงขึ้นยกเตียงให้เอียง 60 องศาเฝ้าติดตามสัญญาณชีพเป็นเวลา 5 นาทีในท่านี้ (ตามปกติความดันเลือดจะตกลงภายใน 30 นาทีในท่านี้)
8.หากผู้ป่วยรู้สึกไม่สุขสบายที่แขนขา ให้หยุดการตรวจ หากตรวจเรียบร้อยแล้ว ปรับให้เตียงต่ำลงจนกระทั่งผู้ป่วยอยู่ในท่านอนราบและเริ่มตรวจในส่วนที่สอง
9.บอกผู้ป่วยว่าจะให้ยาแอดรีนาลิน  และอาจจะรู้สึกว่าหัวใจเต้นแรงซึ่งมีอาการคล้ายกับกำลังออกกำลังกายมาก ๆ
10.ให้ยากระตุ้นหัวใจ  เช่น  เบต้าแอนทาโกนิส  เช่น  isoproterenol  ทางหลอดเลือดดำ โดยเริ่มช้า ๆ หรือให้ยา nitroglycerine อมใต้ลิ้น ตามแผนการรักษา ขณะที่เฝ้าติดตามสัญญาณชีพ ปรับเพิ่มขนาดยาตามเกณฑ์มาตรฐาน ปรับเตียงให้เอียง 60 องศา และสังเกตผู้ป่วยเป็นเวลา
15 นาที
11.หากตรวจเสร็จเรียบร้อย  ปรับให้เตียงกลับมาราบเหมือนเดิม ขนาดของยา isoproterenol เพิ่มขึ้น และตรวจซ้ำด้วยการปรับให้เตียงเอียง
(ยกศีรษะผู้ป่วยสูงขึ้น) 60 องศา 3 ครั้งแล้วกลับไปให้ผู้ป่วยนอนหงายราบ
12.เฝ้าติดตามต่อเนื่องจนกระทั่งสัญญาณชีพกลับสู่พื้นฐาน (baseline) ตามสิ่งอำนวยความสะดวกตามเกณฑ์มาตรฐาน

ข้อควรระวัง
1.หยุดการตรวจเมื่อผู้ป่วยมีอาการเป็นลม  เมื่อมีความดันเลือดตกอย่างชัดเจน
2.ขณะตรวจ  ผู้ป่วยอาจมีอาการเป็นลมหมดสติหรือมีอาหารชักร่วมด้วยจนต้องทำ CPR ดังนั้นจึงควรเตรียมเครื่องมือสำหรับช่วยชีวิตฉุกเฉินไว้ด้วยเสมอ เพื่อความปลอดภัยสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง
3.ต้องแน่ใจว่าได้ผูกรัดผู้ป่วยด้วยความปลอดภัย ในระหว่างการตรวจแล้วผู้ป่วยเกิดเป็นลม
           
ผลการตรวจที่เป็นปกติ
ความดันเลือดยังคงปกติทั้ง ๆ ที่มีอาการมึนงง จะเป็นลม

ผลการตรวจที่ผิดปกติ
-การทดสอบได้ผลบวก (test  positive) เมื่อผู้ป่วยมีความดันเลือดตกลงหรือหัวใจเต้นช้าลงอย่างชัดเจน ร่วมกับการมีอาการเป็นลมหมดสติ หรือไม่สามารถทรงตัวอยู่ได้
                บางแห่งใช้เกณฑ์การทดสอบที่ให้ผลบวก ดังนี้
1)  HR × BP < 9,000 มม.ปรอท / นาที
2)  มีอาการเป็นลมหรือใกล้จะเป็นลม
3)  มีชีพจรเปลี่ยนแปลงหรือมีความดันโลหิตสัมพันธ์กับอาการ

การแปลผลการตรวจ
ชนิดที่  1  หมดสติ  ชีพจรช้ากว่า  40 ครั้ง / นาที  แต่ไม่เกิน 10 วินาที  หรือ หัวใจหยุดเต้นช่วงสั้น ๆ น้อยกว่า 3 วินาที
ชนิดที่  2  หัวใจหยุดเต้นนานมากกว่า 3 วินาที  ชีพจรช้ากว่า 40 ครั้ง / นาที
ชนิดที่  2  B หัวใจหยุดเต้นนานมากกว่า 3  วินาที  ความดันโลหิตลดลงก่อนหรือลดลงพร้อม ๆ กับชีพจรช้าลง