ทาลัสซีเมีย

ทาลัสซีเมีย เป็นโรคโลหิตจางที่มีสาเหตุจากความผิดปกติทางกรรมพันธุ์ชนิดหนึ่ง ทำให้ร่างกายสร้างโปรตีนโกลบิน ที่มีลักษณะผิดปกติ ทำให้เม็ดเลือดแดงของผู้ป่วยมีอายุสั้นและแตกง่าย เป็นผลให้เกิดอาการซีดเหลืองเรื้อรังและมีภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ตามมา ในบ้านเราพบว่ามีผู้ที่ป่วยเป็นโรคนี้ประมาณร้อยละ 1 และมีทารกเกิดใหม่เป็นโรคนี้ปีละมากกว่า 10‚000 ราย

นอกจากนี้ยังพบว่ามีผู้ที่เป็นพาหะของโรคนี้ (มียีนผิดปกติแฝงอยู่โดยไม่เป็นโรค แต่สามารถถ่ายทอดให้ลูกหลานได้)ในหมู่คนไทย โดยเฉลี่ยร้อยละ 30-45 ซึ่งจะพบมีอยู่ในทุกภาคของประเทศ สำหรับภาคอีสานจะมีพาหะของทาลัสซีเมียชนิดเฮโมโกลบินอี (haemo-globin E) สูง ส่วนภาคเหนือจะมีพาหะของแอลฟาทาลัสซีเมียมาก

ผู้ที่เป็นโรคทาลัสซีเมียมักพบว่ามีพ่อแม่พี่น้องเป็นโรคนี้ หรือเป็นพาหะของโรคนี้ร่วมด้วยเสมอ

สาเหตุ ทาลัสซีเมีย

เกิดจากความผิดปกติทางกรรมพันธุ์ ซึ่งสามารถถ่ายทอดต่อๆกันมาจากบรรพบุรุษในลักษณะยีนด้อย (autosomal recessive) กล่าวคือผู้ป่วย (ผู้ที่มีอาการแสดงของโรคนี้) จะต้องรับคู่ยีนที่ผิดปกติมาจากทั้งฝ่ายพ่อและแม่ทั้งสองยีน ส่วนผู้ที่รับยีนผิดปกติมาจากฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งเพียงฝ่ายเดียว จะไม่ป่วยเป็นโรคนี้และมีสุขภาพเป็นปกติดี แต่จะมียีนผิดปกติแฝงอยู่ในตัวและสามารถถ่ายทอดไปยังลูกหลานต่อไป เรียกว่า พาหะเนื่องจากความผิดปกติทางกรรมพันธุ์มีได้หลากหลายลักษณะ โรคนี้จึงแบ่งออกเป็นหลายชนิดที่สำคัญมีอยู่ 2 กลุ่ม ได้แก่ แอลฟาทาลัสซีเมีย(alpha-thalassemia) และบีตาทาลัสซีเมีย (beta-thal-assemia) ซึ่งเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของยีนในการควบคุมการสร้างโปรตีนโกลบิน ชนิดแอลฟาและบีตาตามลำดับ ทั้ง 2 กลุ่มนี้ยังสามารถแบ่งเป็นชนิดย่อยๆ ได้อีกหลายชนิดซึ่งมีความรุนแรงมากน้อยแตกต่างกันไป ซึ่งเป็นผลจากการจับคู่ระหว่างยีนผิดปกติชนิดต่างๆ 

อาการ ทาลัสซีเมีย

อาการขึ้นกับชนิดของโรคที่เป็น ซึ่งสามารถแบ่ง เป็น 3 ระดับของความรุนแรง ดังนี้

1.โรคทาลัสซีเมียชนิดรุนแรงที่สุด ได้แก่ โรค เฮโมโกลบินบาร์ตไฮดรอปส์ฟีทัลลิส (haemoglobin Bart’s hydrips fetalis) เกิดจากยีนที่สร้างโกลบินชนิดแอลฟาขาดหายไปทั้งหมด ทำให้ไม่สามารถสร้างโกลบินชนิดแอลฟาซึ่งเป็นโกลบินที่สำคัญที่สุดได้เลย แต่จะสร้างเฮโมโกลบินบาร์ตแทนทั้งหมด ซึ่งจะจับออกซิเจนไว้เอง ไม่ปล่อยให้แก่เนื้อเยื่อ ทำให้ผู้ที่เป็นโรคนี้มีความผิดปกติตั้งแต่เป็นทารกในครรภ์มารดา โดยทารกมีอาการบวมน้ำจากภาวะซีดรุนแรง ส่วนใหญ่จะเสียชีวิตตั้งแต่ในภรรภ์ ส่วนน้อยเสียชีวิตขณะคลอดหรือหลังคลอดเพียงเล็กน้อย ทารกจะมีอาการซีด บวม ท้องป่อง ตับและม้ามโต

มารดาที่ตั้งครรภ์ทารกที่เป็นโรคนี้ มักจะมีภาวะครรภ์เป็นพิษ  แทรกซ้อน มักจะมีการคลอดผิดปกติ และตกเลือดก่อนหรือหลังคลอด

2.โรคทาลัสซีเมียที่มีอาการรุนแรงปานกลางถึงรุนแรงมาก ส่วนใหญ่เป็นบีตาทาลัสซีเมียชนิดโฮโมไซกัส (homozygous  beta-thalassemia) และบางส่วนของบีตาทาลัสซีเมียชนิดมีเฮโมโกลบินอี (beta-thalas-semia/haemoglobin E) เกิดจากความผิดปกติของยีนที่สร้างโกลบินชนิดบีตา ผู้ป่วยกลุ่มนี้เมื่อแรกเกิดมีลักษณะเป็นปกติ ไม่ซีด จะซีดตั้งแต่อายุ 2-3 เดือน (ในกลุ่มอาการรุนแรงมาก) หรือเมื่ออายุเป็นปีไปแล้ว (ในกลุ่มอาการรุนแรงปานกลาง) อาการสำคัญคือ ซีด เหลือง (ดีซ่าน) ตับโต ม้ามโต ตัวเล็กแกร็น น้ำหนักน้อยไม่สมอายุ เป็นหนุ่มเป็นสาวช้า ใบหน้าแปลก (ดังที่เรียกว่า หน้าทาลัสซีเมีย)  

กลุ่มที่มีอาการรุนแรงมาก หากไม่ได้รับการรักษาจะมีอายุสั้น (ร้อยละ 50 เสียชีวิตภายในเวลา 10 ปีร้อยละ 70 เสียชีวิตภายใน 25 ปี)

ส่วนกลุ่มที่อาการรุนแรงปานกลาง อาจมีอายุยืนยาวจนเป็นผู้ใหญ่ สามารถแต่งงานมีบุตรหลานได้

3.โรคทาลัสซีเมียที่มีอาการน้อย ส่วนใหญ่เป็นโรคเฮโมโกลบินเอช (haemoglobin H disease ซึ่งอยู่ในกลุ่มแอลฟาทาลัสซีเมีย) และบางส่วนของบีตาทาลัสซีเมียชนิดเฮโมโกลบินอี ผู้ป่วยมีภาวะซีดเล็กน้อยเหลืองเล็กน้อย ม้ามไม่โตหรือโตเพียงเล็กน้อย การเจริญเติบโตค่อนข้างปกติ ลักษณะใบหน้าปกติ (ไม่เป็นหน้าทาลัสซีเมีย) สุขภาพค่อนข้างแข็งแรงและอายุยืนยาวเช่นคนปกติ โดยทั่วไปมักไปต้องมาพบแพทย์และไม่จำเป็นต้องได้รับเลือดรักษา และอาจได้รับการวินิจฉัยเมื่อมาพบแพทย์ด้วยสาเหตุอื่น หรือเมื่อมีภาวะแทรกซ้อน เช่น เป็นนิ่วน้ำดี)

ผู้ป่วยเฮโมโกลบินเอช บางครั้งอาจเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเฉียบพลัน (acute hemolysis) ซึ่งมักเกิดขึ้นเมื่อมีไข้จากการติดเชื้อผู้ป่วยจะมีอาการซีดลงอย่างรวดเร็วและรุนแรงจนต้องได้รับเลือด

นอกจาก 3 กลุ่มอาการดังกล่าวแล้ว ยังมีกลุ่มที่ไม่มีอาการ เช่น แอลฟาทาลัสซีเมีย 2 ชนิดโอโมไซกัส (homozygous alpha-thalassemia 2) เฮโมโกลบินอีชนิด โฮโมไซกัส (homozygous haemoglobin E ซึ่งอยู่ในกลุ่มบีตาทาลัสซีเมีย) พวกนี้มียีนผิดปกติที่รับจากพ่อและแม่ทั้ง 2 ฝ่าย (ต่างจากกลุ่มที่เป็นพาหะที่รับยีนผิดปกติจากฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งเพียงฝ่ายเดียว) แต่ไม่ส่งผลให้เกิดโรคตามมา จึงมีสุขภาพแข็งแรงเช่นคนปกติทั่วไป คนกลุ่มนี้ไม่จัดว่าเป็นโรค แต่สามารถถ่ายทอดยีนผิดปกติให้ลูกหลานต่อไป

ป้องกัน ทาลัสซีเมีย

1.ข้อควรปฏิบัติสำหรับผู้ป่วย ผู้ป่วยทาลัสซีเมียโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ควรปฏิบัติตัว ดังนี้

• กินอาหารให้ครบ 5 หมู่ มีโปรตีนสูง (เช่นเนื้อสัตว์ นม ไข่ เต้าหู้ ถั่วต่างๆ และมีสารโฟเลตสูง (พืชผักต่างๆ) เพื่อให้ในการสร้างเม็ดเลือดแดง
• หลีกเลี่ยงอาหารที่ธาตุเหล็กสูงมาก ได้แก่ เลือดสัตว์ต่างๆเพราะร่างกายมีเหล็กมากเกินอยู่แล้ว
• ห้ามดื่มแอลกอฮอล์ เพราะอาจซ้ำเติมให้เกิดให้ตับแข็งได้เร็วขึ้น เนื่องจากเหล็กที่สะสมในร่างกายมีพิษต่อตับอยู่แล้ว
• ห้ามสูบบุหรี่ นอกจากมีโทษต่อสุขภาพโดยรวมแล้ว ยังอาจทำให้ร่างกายขาดออกซิเจนมากขึ้น เนื่องจากมีภาวะซีดอยู่แล้ว
• ป้องกันการติดเชื้อ โดยการรักษาอนามัยส่วนบุคคล หลีกเลี่ยงการสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ที่เป็นไข้หวัด ไอ เจ็บคอ หลีกเลี่ยงการเข้าไปในสถานที่แออัด รับวัคซีนป้องกันโรคตามกำหนด (รวมทั้งวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบีและ Hemophilus influenza type b) สำหรับผู้ที่ผ่าตัดม้ามออกควรได้รับวัคซีนป้องกันเชื้อนิวโมค็อกคัสทั้งก่อนและหลังผ่าตัด
• หลีกเลี่ยงการกระทบกระแทก การลื่นหกล้ม เพราะผู้ป่วยมีกระดูกเปราะบาง อาจแตกหักได้ง่าย
• หมั่นออกกำลังกายอย่างพอเหมาะไม่หักโหมหรือเหนื่อยเกินไป
• กินยาเม็ดกรดโฟลิก (folic acid) ขนาด 5 มก.เสริมวันละ 1เม็ด ไปจนตลอดชีวิต 
• ไม่ควรซื้อยาบำรุงเลือดมากินเอง เพราะอาจเป็นยาที่มีธาตุเหล็กซึ่งเหมาะสำหรับผู้ที่เป็นโลหิตจางจากภาวะขาดธาตุเหล็ก แต่เป็นโทษต่อผู้ป่วยทาลัสซีเมียที่มีภาวะเหล็กเกินอยู่แล้ว  
• ควรติดตามรักษากับแพทย์อย่างสม่ำเสมอแม้ว่าโรคนี้จะเป็นเรื้อรัง แต่การรักษาอย่างจริงจังและต่อเนื่องจะช่วยให้โรคทุเลา ป้องกันภาวะแทรกซ้อน มีชีวิตยืนยาว  และมีคุณภาพชีวิตที่ดีได้
• ผู้ที่ป่วยควรไปพบแพทย์ทันทีเมื่อรู้สึกมีไข้ซีดลงอย่างมาก หรือมีอาการเจ็บป่วยต่างๆ เพื่อรับการรักษาแต่เนิ่นๆ เพราะถ้าปล่อยทิ้งไว้อาการอาจรุนแรงขึ้นในเวลารวดเร็วได้

2. ในการดูแลรักษาผู้ป่วย ควรให้คำปรึกษาแนะแนว (counselling) แก่ผู้ป่วยและครอบครัว ให้เข้าใจถึงธรรมชาติของโรค ความหมายของการเป็นพาหะ ความเสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรค แนวทางปฏิบัติในการรักษา โรคและป้องกันในครอบครัว และทำการตรวจกรองโรคในหมู่สมาชิกของครอบครัว ผู้ป่วย รวมทั้งให้การสนับสนุนด้านจิตใจและสังคม เพื่อให้ผู้ป่วยมีกำลังใจสามารถรับการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง และมีคุณภาพชีวิตที่ดี

การรักษา ทาลัสซีเมีย

หากสงสัย ควรส่งชันสูตรเพิ่มเติมโดยการตรวจเลือดจะพบภาวะซีด (ระดับเฮโมโกบินและ้ฮีมาโทคริตต่ำ) ดัชนีเม็ดเลือดแดง (MCV‚MCH และMCHC) มีค่าต่ำ มีเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมากขึ้น

เม็ดเลือดแดงมีลักษณะผิดปกติคือ มีขนาดเล็ก (microcytosis) ติดสีจาง (hypochromia) มีหลากขนาด(anisocytosis) มีหลากรูป (poikilocytosis) พบเซลล์รูปเป้า (target cell) และจุดแต้มสีน้ำเงินในไซโตพลาสซึม (basophilic stippling) หากต้องการแยกแยะชนิดของทาลัสซีเมียก็จำเป็นต้องทำการตรวจชนิดและปริมาณของเฮโมโกลบิน(hae-moglobin typing) ซึ่งมีอยู่หลายวิธี บางรายอาจำเป็นต้องตรวจดีเอ็นเอเพื่อดูรายละเอียดของยีน การตรวจเหล่านี้ทำได้ที่โงพยาบาลขนาดใหญ่

การรักษา  ขึ้นกับชนิดและความรุนแรงของโรค

ถ้าเป็นชนิดที่มีอาการน้อย (เช่นโรคเฮโมโกลบินเอช) ถ้ารู้สึกสบายดีไม่ต้องให้การรักษา เพียงแต่ให้คำแนะนำและติดตามดูอาการแต่ถ้าช่วงไหนผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อน เช่น ซีดมากเนื่องจากเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเฉียบพลัน ซึ่งมักพบเมื่อเป็นไข้จากการติดเชื้อ ก็ควรส่งต่อโรงพยาบาลเพื่อให้เลือดและรักษาตามอาการและสาเหตุที่พบร่วม

ถ้าเป็นชนิดที่มีอาการรุนแรง เช่น ซีด เหลืองเรื้อรังมาตั้งแต่เล็ก มีโรคติดเชื้อหรือภาวะแทรกซ้อนอื่นๆก็ควรส่งต่อโรงพยาบาล และควรได้รับการดูแลรักษาจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญอย่างต่อเนื่อง

การรักษาที่จำเป็น คือการให้เลือด และยาขับเหล็กซึ่งจะต้องให้ต่อเนื่องไปตลอดชีวิต    

การรักษาที่ได้ผลดี ควรเริ่มให้เลือดแก่ผู้ป่วยตั้งแต่อายุยังน้อย ให้อย่างสม่ำเสมอทุก 2-3 สัปดาห์ เพื่อรักษาระดับเฮโมโกลบินให้สูงใกล้เคียงปกติ จนถึงวัยเจริญเต็มที่แล้วจึงให้ห่างขึ้น วิธีนี้จะช่วยให้ผู้ป่วยเจริญเติบโตเป็นปกติ รูปร่างและใบหน้าปกติ (ไม่เปลี่ยนเป็นหน้า ทาลัสซีเมีย) ม้ามไม่โต หรือถ้าเคยโตอยู่ก็ยุบลง ช่วยให้หัวใจไม่ต้องทำงานมากกิน  รวมทั้งป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆได้        

ผู้ป่วยที่ได้รับเลือดบ่อย จะเกิดภาวะเหล็กเกินแทรกซ้อน จึงจำเป็นต้องให้ยาขับเหล็กร่วมด้วยไปตลอดชีวิต ยาขับเหล็กที่ใช้ คือ เดสเฟอร์ริออกซามีน (desfer-rioxamine) มีชื่อทางการค้าคือ เดสเฟอราล (Desferal) ให้ในขนาด 20-60 มก.กก./วันโดยการฉีดเข้าใต้ผิวหนังอย่างช้าๆ (ในเวลา 10-12 ชั่วโมง) ด้วยเครื่องมือเฉพาะ (ที่เรียกว่า infusion pump) ผลข้างเคียงของยาคือ อาการระคายเคืองเฉพาะที่ ลมพิษ คลื่นไส้ มีไข้ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อย  เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินอาหาร (มีไข้ อุจาระร่วง) อาจเกิดอาการแพ้รุนแรง (ซึ่งพบได้น้อยมาก) ถ้าได้รับยาเกินขนาดอาจทำให้เกิดอาการตามัวกลางคืน ลานสายตาแคบลง หูตึง และการเจริญเติบโตช้าลง

แพทย์จะทำการประเมินภาวะเหล็กเกินโดยการตรวจระรับเฟอร์ริทิน (ferritin)ในเลือด และปรับขนาดยาขับเหล็กให้เหมาะสมเป็นระยะๆ  ส่วนวิธีการรักษาอื่นๆ แพทย์จะพิจารณาตามความจำเป็นดังนี้  

• การรักษาภาวะแทรกซ้อน เช่น โรคติดเชื้อ (อาจต้องให้ยาปฏิชีวนะ) กระดูกหัก นิ่วน้ำดี ภาวะหัวใจวาย การกดทับประสาทไขสันหลัง เป็นต้น 
• การให้ยาเม็ดกรดโฟลิก (folic zcid) สำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคทาลัสซีเมียชนิดรุนแรงที่เป็นเรื้อรัง จนไขกระดูกผู้ป่วยมีการสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มอย่างมาก (สังเกตจากรูปร่างใบหน้าที่มีลักษณะของหน้าทาลัสซีเมีย) ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องการกรดโฟลิกเพิ่มมากขึ้นเพื่อช่วยในการสร้างเม็ดเลือดของไขกระดูก โดยให้กินยาขนาด 5 มก.วันละ 1 เม็ด ไปจนตลอดชีวิต
• การตัดม้าม  จะทำในรายที่มีม้ามโตมากจนเบียดอวัยวะในช่องท้อง หรือมีภาวะม้ามทำงานมากเกิน (hypersplenism) คือ มีการทำลายเม็ดเลือดแดงมากจนต้องให้เลือดบ่อยขึ้น หลังตัดม้ามเม็ดเลือดแดงถูกทำลายน้อยลงทำให้ลดการให้เลือดลง(โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคเฮโมโกลบินเอช จะได้ผลดีจนไม่ต้องให้เลือดอีกเลย) ผลเสียของการตัดม้าม คือ ทำให้ติดเชื้อได้ง่าย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กอายุน้อยกว่า 4 ปี จึงควรทำในเด็กที่เกินวัยนี้ไปแล้ว ก่อนตัดม้าม 2-6 สัปดาห์ แพทย์จะฉีดวัคซีนป้องกันการติดเชื้อนิวโมค็อกคัสและเมนิงโกค็อกคัสให้ผู้ป่วย และหลังตัดม้ามจะให้ผู้ป่วยกินเพนิซิลลินวี ครั้งละ 250 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน  2-3  ปี  เพื่อป้องกันการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัส และให้แอสไพริน 75 มก.วันละ 1 ครั้ง เพื่อป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยที่มีเกล็ดเลือดสูงหลังตัดม้าม
• การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (stemcell  transplantation) เซลล์ตันกำเนิดเม็ดเลือดส่วนใหญ่ได้จากไขกระดูกของผู้บริจาค แต่จะเก็บจากรกหรือเลือดสายละดือหลังคลอด หรือเก็บจากเลือดของผู้บริจาคก็ได้  แพทย์จะทำการรักษาโดยวิธีนี้สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงแต่ยังไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากภาวะเหล็ก เกินหรือภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ การรักษาโดยวิธีนี้จะช่วยให้ผู้ป่วยหายขาดจากโรคได้ประมาณร้อยละ 80 โดยมีสุขภาพแข็งแรง ไม่ต้องให้เลือดหรือยาใดๆ อีกต่อไป มีเพียงส่วนน้อยที่โรคกลับกำเริบซ้ำหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงจากการรักษา